Validation d'un score laparoscopique pour prédire les chances de cytoréduction optimale chez les patientes atteintes d'un cancer de l'ovaire avancé (MITO13)

Les résultats d'études importantes mais rétrospectives ont clairement démontré que la RT après chirurgie primaire est le facteur pronostique le plus important chez les patients atteints d'AOC. Par la suite, plusieurs études ont montré qu'une cytoréduction complète (RT = 0) est associée à un taux de survie plus long statistiquement significatif qu'une maladie résiduelle minimale (RT = 1-2 cm). En conséquence, un effort chirurgical maximal est considéré comme le principal objectif à poursuivre chez ces patients.

Cependant, les données de la littérature ont montré qu'un certain pourcentage de patients AOC, variant entre 10 et 80 %, sont encore considérés comme inopérables au moment de la chirurgie primaire, et qu'ils sont soumis à une laparotomie xipho-pubienne inutile. Cette approche, en plus d'affecter la qualité de vie, peut être liée à certaines complications et retarder le début de la chimiothérapie. Ce résultat peut être lié à une série de variables, y compris l'état de performance du patient, la philosophie du centre et la compétence du chirurgien. Enfin, la diffusion anatomique de la maladie est décrite comme l'un des facteurs les plus limitants à une cytoréduction optimale.

Afin d'identifier en préopératoire les patients présentant des tumeurs non résécables, qui peuvent s'épargner une laparotomie exploratrice inutile, plusieurs approches ont été tentées, y compris les taux sériques de CA 125 et la tomodensitométrie. Cependant, la précision de ces paramètres a été insatisfaisante et limitée par la nature rétrospective des études et les taux très variables de cytoréduction optimale dans différentes séries.

La laparoscopie est bien connue pour offrir une vision directe et agrandie de la cavité péritonéale et une meilleure vue du haut de l'abdomen. Elle permet le bilan pathologique de la maladie sans geste chirurgical ouvert, avec un temps opératoire plus court et de meilleurs résultats en termes de morbidité post-opératoire. Nous avons d'abord démontré dans une étude pilote que la laparoscopie seule est en mesure de fournir les mêmes informations concernant les chances de cytoréduction optimale (RT <= 1 cm) que la laparotomie standard chez les patients cliniquement AOC. Depuis lors, d'autres chercheurs ont confirmé le rôle de la laparoscopie dans l'évaluation de la possibilité d'obtenir une maladie résiduelle optimale dans le même sous-ensemble clinique.

Cependant, l'une des critiques majeures à ces études était représentée par la subjectivité du chirurgien dans l'évaluation de la réduction optimale par rapport aux performances de l'équipe chirurgicale et de la salle d'opération. Par conséquent, sur la base d'articles publiés précédemment, nous avons mis en place un modèle prédictif quantitatif, qui fournit à chaque patient un score prenant en compte plusieurs sites de maladie évalués par laparoscopie pour prédire objectivement les chances d'obtenir une cytoréduction optimale. Ce modèle donne à chaque paramètre (gâteau omental, carcinose diaphragmatique, carcinose péritonéale, métastases hépatiques superficielles, infiltration gastrique, infiltration intestinale et rétraction mésentérique) une valeur de 2 (voir "Considérations statistiques").

Enfin, nous avons entrepris une étude pour valider les performances du modèle dans une série prospective plus large de patients AOC. Pour chaque paramètre laparoscopique, nous avons discuté et convenu des caractéristiques susceptibles de définir une évaluation positive, en particulier celles identifiant les zones critiques de la résection chirurgicale. Cette étude a confirmé qu'avec un IP cut-off > 8, le pourcentage de « pas d'exploration » inappropriée est de 0, tandis que le pourcentage d'exploration inutile est égal à 40,5 %. En conclusion, la capacité subjective laparoscopique à prédire la cytoréduction optimale a été définitivement transformée en un score objectif.

De plus, le score laparoscopique (score de Fagotti) a été validé en externe dans un centre différent de celui où il a été développé [19,20], démontrant que les qualités prédictives de l'IP restent inchangées même s'il est appliqué sur un autre centre de population, avec ses propres interventions chirurgicales. arrière-plan. Ce rapport suggère que la limite de subjectivité, caractérisant l'évaluation de la propagation du cancer de l'ovaire, tend vers une solution.

Conception de l'étude Phase I

1. Les patientes présentant un cancer primitif avancé de l'ovaire/du péritoine cliniquement/radiologiquement suspect doivent subir les examens préopératoires de stadification suivants : paramètres hématologiques et chimiques, y compris taux sériques de CA 125, tomodensitométrie thorax-abdomen-pelvis.
2. Si les critères d'inclusion sont remplis, un consentement éclairé doit être signé avant toute intervention chirurgicale.
3. Les patients seront ensuite soumis à une laparoscopie ouverte avec au moins un trocart ancillaire pour évaluer les sept paramètres précédemment décrits, en attribuant à chacun un score pour obtenir un indice prédictif global. Le score PI est calculé sur la base de. Une vidéo doit être enregistrée.
4. Les caractéristiques des patients, y compris le diagnostic histologique, doivent être consignées dans le tableau récapitulatif ci-joint. En revanche, aucune information supplémentaire concernant le traitement ultérieur du patient, c'est-à-dire l'abandon par rapport à la chirurgie initiale, la RT ou le suivi n'est requise pendant la phase préliminaire 1.
5. Envoyez le formulaire de laproscopie, les documents préopératoires et la vidéo au centre de coordination.

Pour la phase préliminaire 1, un nombre minimum de 10 patients doit être inscrit en un an. Le temps et le nombre de cas peuvent être augmentés pour atteindre le taux de précision établi > 80 %.

L'équité de la valeur PI laparoscopique obtenue dans chaque centre spécifique sera établie par la révision du matériel filmique par le centre de coordination et la précision sera calculée après avoir réalisé 10 cas. Les centres atteignant un taux de précision > 80% peuvent entrer dans la seconde phase de l'étude. D'autres centres nécessiteront d'autres cas jusqu'à l'atteinte de l'objectif.

Tous les patients inscrits qui reçoivent le traitement attendu seront considérés comme une population en intention de traiter (ITT).

La participation à la Phase I préliminaire de l'étude est un pré-requis nécessaire mais pas suffisant pour adhérer à la Phase II. Une nouvelle approbation du comité d'éthique est nécessaire pour entrer dans la phase II.

Les centres peuvent se retirer de l'étude à tout moment, mais une explication écrite est requise.

Phase II Seuls les centres participant à la phase I peuvent entrer dans l'essai de phase II, après avoir atteint un taux de précision > 75 %. Une nouvelle approbation du comité d'éthique est nécessaire pour entrer dans la phase II.

1. Les patientes présentant un cancer primitif avancé de l'ovaire/du péritoine cliniquement/radiologiquement suspect doivent subir les examens préopératoires de stadification suivants : paramètres hématologiques et chimiques, y compris taux sériques de CA 125, tomodensitométrie thorax-abdomen-pelvis.
2. Si les critères d'inclusion sont remplis, un consentement éclairé doit être signé avant toute intervention chirurgicale (Annexe 1).
3. Les patients seront ensuite soumis à une laparoscopie ouverte avec au moins un trocart ancillaire pour évaluer les sept paramètres précédemment décrits, en attribuant à chacun un score pour obtenir un indice prédictif global. Le score PI est calculé sur la base de l'annexe 2. Aucune vidéo ne doit être enregistrée.
4. Les caractéristiques des patients, y compris le diagnostic histologique, doivent être consignées dans le tableau récapitulatif ci-joint (annexe 3). Dans ce cas, des informations supplémentaires concernant le traitement ultérieur du patient, c'est-à-dire la chirurgie abandonnée par rapport à la chirurgie initiale, la radiothérapie et le site, le type d'interventions chirurgicales nécessaires pour obtenir une cytoréduction optimale et les données de suivi sont requises (annexe 4).
5. Envoyer les annexes 2 et 3 au centre coordinateur. Pour l'étude de phase 2, un nombre minimum de 100 patients doit être recruté sur deux ans, au total.

Les résultats concernant l'objectif principal de l'étude peuvent être obtenus immédiatement après l'inscription de tous les patients. Les objectifs secondaires de l'étude nécessitent au moins un suivi minimum de 3 ans.