Validering av en laparoskopisk poäng för att förutsäga chansen till optimal cytoreduktion hos patienter med avancerad äggstockscancer (MITO13)

Resultat från stora men retrospektiva studier visade tydligt att RT efter primär kirurgi är den viktigaste prognostiska faktorn hos AOC-patienter. Därefter har flera studier visat att en fullständig cytoreduktion (RT=0) är associerad med en statistiskt signifikant längre överlevnadshastighet än minimal kvarvarande sjukdom (RT=1-2 cm). Som en konsekvens anses en maximal kirurgisk insats vara det huvudsakliga målet att eftersträva hos dessa patienter.

Data från litteraturen har dock visat att en viss procentandel av AOC-patienter, varierande mellan 10 och 80 %, fortfarande anses inoperabla vid tidpunkten för primär kirurgi, och de genomgår en onödig xipho-pubic laparotomi. Detta tillvägagångssätt, förutom att påverka livskvaliteten, kan relateras till vissa komplikationer och försening av att starta kemoterapi. Detta resultat kan relateras till en rad variabler, inklusive patientens prestationsstatus, centrets filosofi och kirurgens skicklighet. Slutligen beskrivs den anatomiska diffusionen av sjukdomen som en av de mest begränsande faktorerna för en optimal cytoreduktion.

För att preoperativt identifiera patienter med ooperbara tumörer, som kan besparas från en onödig explorativ laparotomi, har flera metoder försökts, inklusive CA 125-serumnivåer och CT-skanning. Men noggrannheten hos dessa parametrar har varit otillfredsställande och begränsad av studiernas retrospektiva karaktär och de mycket varierande hastigheterna för optimal cytoreduktion i olika serier.

Laparoskopi är välkänt för att ge en direkt och förstorad vision av bukhålan och en bättre överblick över den övre delen av buken. Det möjliggör patologisk bedömning av sjukdomen utan ett öppet kirurgiskt ingrepp, med kortare operationstid och bättre resultat vad gäller postoperativ sjuklighet. Vi visade först i en pilotstudie att laparoskopi ensam kan ge samma information om chansen till optimal cytoreduktion (RT<= 1 cm) än standard laparotomi hos kliniskt AOC-patienter. Sedan dess har andra utredare bekräftat laparoskopins roll i utvärderingen av möjligheten att uppnå optimal kvarvarande sjukdom i samma kliniska delmängd.

En av de största kritikerna mot dessa studier representerades dock av kirurgens subjektivitet när det gäller att utvärdera optimal debulking i förhållande till operationsteamets och operationssalens prestationer. Följaktligen, på grundval av tidigare publicerade artiklar, satte vi upp en kvantitativ prediktiv modell, som ger varje patient en poäng, med hänsyn till flera laparoskopiskt bedömda sjukdomsställen för att objektivt förutsäga chansen att uppnå optimal cytoreduktion. Denna modell ger varje parameter (omental kaka, diafragmatisk karcinos, peritoneal karcinos, ytliga levermetastaser, maginfiltration, tarminfiltration och mesenterisk retraktion) ett värde på 2 (se "Statistiska överväganden").

Slutligen genomförde vi en studie för att validera modellens prestanda i en större potentiell serie AOC-patienter. För varje laparoskopisk parameter har vi diskuterat och kommit överens om egenskaperna som kan definiera en positiv utvärdering, särskilt de som identifierar de kritiska områdena för kirurgisk resektion. Denna studie bekräftade att med en PI-gräns > 8 är andelen olämplig "ingen prospektering" 0, medan andelen onödig prospektering är lika med 40,5 %. Sammanfattningsvis förvandlades den laparoskopiska subjektiva förmågan att förutsäga optimal cytoreduktion definitivt till en objektiv poäng.

Dessutom har den laparoskopiska poängen (Fagottis poäng) validerats externt i ett centrum som skiljer sig från det där det utvecklades [19,20], vilket visar att prediktiva egenskaper hos PI förblir oförändrade även om de tillämpas på ett annat befolkningscentrum, med egen kirurgi bakgrund. Denna rapport tyder på att gränsen för subjektivitet, som kännetecknar utvärderingen av spridning av äggstockscancer, tenderar att vara en lösning.

Studiedesign Fas I

1. Patienter med en kliniskt/radiologisk misstänkt primär avancerad äggstockscancer/peritonealcancer bör genomgå följande preoperativa stadieundersökningar: hematologiska och kemiska parametrar, inklusive CA 125 serumnivåer, CT-skanning av bröstkorg-buk-bäcken.
2. Om inklusionskriterierna kommer att vara uppfyllda måste ett informerat samtycke undertecknas före varje kirurgiskt ingrepp.
3. Patienterna kommer sedan att underkastas en öppen laparoskopi med minst en tillhörande trokar för att utvärdera de sju parametrarna som tidigare beskrivits, och tilldela var och en en poäng för att erhålla ett globalt prediktivt index. PI-poäng beräknas utifrån. En video måste registreras.
4. Patienternas egenskaper, inklusive histologisk diagnos, ska rapporteras i det bifogade sammanfattande schemat. Å andra sidan krävs ingen ytterligare information om följande behandling av patienten, d.v.s. övergiven kontra initial operation, RT eller uppföljning under den preliminära fasen 1.
5. Skicka laproskopisk blankett, preoperativa dokument och video till samordningscentret.

För preliminär fas 1 måste ett minsta antal av 10 patienter inskrivas på ett år. Tid och antal fall kan ökas för att nå den fastställda noggrannhetsgraden > 80 %.

Rimligheten av det laparoskopiska PI-värdet som erhålls i varje specifikt centrum kommer att fastställas genom revidering av filmmaterial av det koordinerande centret och noggrannheten kommer att beräknas efter att ha realiserat 10 fall. De centra som uppnår en noggrannhetsgrad > 80 % kan gå in i den andra fasen av studien. Andra centra kommer att kräva ytterligare ärenden tills målet uppnås.

Alla inskrivna patienter som får den förväntade behandlingen kommer att betraktas som intention-to-treat-population (ITT).

Deltagande i den preliminära fas I av studien är en nödvändig men inte tillräcklig förutsättning för att följa fas II. Ett nytt godkännande från Etikkommittén krävs för att gå in i Fas II.

Centrum kan när som helst dra sig ur studien, men en skriftlig förklaring krävs.

Fas II Endast centra som deltar i Fas I kan gå in i Fas II-studien efter att ha uppnått en noggrannhetsgrad >75 %. Ett nytt godkännande från Etikkommittén krävs för att gå in i Fas II.

1. Patienter med en kliniskt/radiologisk misstänkt primär avancerad äggstockscancer/peritonealcancer bör genomgå följande preoperativa stadieundersökningar: hematologiska och kemiska parametrar, inklusive CA 125 serumnivåer, CT-skanning av bröstkorg-buk-bäcken.
2. Om inklusionskriterierna kommer att vara uppfyllda måste ett informerat samtycke undertecknas före varje kirurgiskt ingrepp (bilaga 1).
3. Patienterna kommer sedan att underkastas en öppen laparoskopi med minst en tillhörande trokar för att utvärdera de sju parametrarna som tidigare beskrivits, och tilldela var och en en poäng för att erhålla ett globalt prediktivt index. PI-poäng beräknas utifrån bilaga 2. Inga videor behöver registreras.
4. Patienternas egenskaper, inklusive histologisk diagnos, ska redovisas i det bifogade sammanfattande schemat (bilaga 3). I det här fallet krävs ytterligare information om följande behandling av patienten, d.v.s. övergiven vs. initial operation, RT och plats, typ av kirurgiska ingrepp som behövs för att erhålla optimal cytoreduktion och uppföljningsdata (bilaga 4).
5. Skicka bilaga 2 och 3 till samordningscentralen. För fas 2-studien bör ett minsta antal av 100 patienter inkluderas under två år totalt.

Resultat avseende det primära syftet med studien kan erhållas omedelbart efter inskrivningen av alla patienter. Sekundära mål för studien behöver minst en uppföljning på minst 3 år.