Walidacja wyniku laparoskopowego w celu przewidywania szans na optymalną cytoredukcję u pacjentek z zaawansowanym rakiem jajnika (MITO13)

Wyniki dużych, ale retrospektywnych badań jednoznacznie wykazały, że RT po pierwotnej operacji jest najważniejszym czynnikiem prognostycznym u pacjentów z AOC. Następnie kilka badań wykazało, że całkowita cytoredukcja (RT=0) jest związana ze statystycznie istotnym dłuższym czasem przeżycia niż minimalna choroba resztkowa (RT=1-2 cm). W konsekwencji maksymalny wysiłek chirurgiczny jest uważany za główny cel, do którego należy dążyć u tych pacjentów.

Jednak dane z piśmiennictwa wskazują, że pewien odsetek pacjentów z AOC, wahający się między 10 a 80%, jest nadal uznawany za nieoperacyjnego w czasie pierwotnej operacji i poddawany jest niepotrzebnej laparotomii wyrostka mieczykowato-łonowego. Takie podejście, oprócz wpływu na QoL, może wiązać się z pewnymi powikłaniami i opóźnieniem rozpoczęcia chemioterapii. Wynik ten można powiązać z szeregiem zmiennych, w tym ze stanem sprawności pacjenta, filozofią ośrodka i umiejętnościami chirurga. Wreszcie, anatomiczna dyfuzja choroby jest opisana jako jeden z najbardziej ograniczających czynników dla optymalnej cytoredukcji.

W celu przedoperacyjnej identyfikacji pacjentów z nieoperacyjnymi guzami, którym można oszczędzić niepotrzebnej laparotomii zwiadowczej, podjęto kilka prób, w tym oznaczenie stężenia CA 125 w surowicy i tomografię komputerową. Jednak dokładność tych parametrów była niezadowalająca i ograniczona retrospektywnym charakterem badań oraz wysoce zmiennymi wskaźnikami optymalnej cytoredukcji w różnych seriach.

Powszechnie wiadomo, że laparoskopia zapewnia bezpośrednie i powiększone widzenie jamy otrzewnej oraz lepszy widok górnej części brzucha. Pozwala na patologiczną ocenę choroby bez otwartego zabiegu chirurgicznego, przy krótszym czasie operacyjnym i lepszych wynikach w zakresie chorobowości pooperacyjnej. Po raz pierwszy wykazaliśmy w badaniu pilotażowym, że sama laparoskopia jest w stanie dostarczyć tych samych informacji dotyczących szansy na optymalną cytoredukcję (RT <= 1 cm) niż standardowa laparotomia u pacjentów z klinicznie AOC. Od tego czasu inni badacze potwierdzili rolę laparoskopii w ocenie możliwości uzyskania optymalnej choroby resztkowej w tej samej podgrupie klinicznej.

Jednak jedną z głównych krytyki tych badań była subiektywność chirurga w ocenie optymalnego odciążenia w odniesieniu do zespołu chirurgicznego i wydajności sali operacyjnej. W związku z tym, na podstawie wcześniej opublikowanych prac, stworzyliśmy ilościowy model predykcyjny, który zapewnia każdemu pacjentowi punktację, biorąc pod uwagę kilka ocenianych laparoskopowo miejsc choroby, aby obiektywnie przewidzieć szansę na osiągnięcie optymalnej cytoredukcji. Model ten nadaje każdemu parametrowi (ciastko sieciowe, rak przepony, rak otrzewnej, powierzchowne przerzuty do wątroby, naciek żołądka, naciek jelita i retrakcję krezki) wartość 2 (patrz „Rozważania statystyczne”).

Na koniec podjęliśmy badanie w celu sprawdzenia wydajności modelu w większej prospektywnej serii pacjentów z AOC. Dla każdego parametru laparoskopowego omówiliśmy i uzgodniliśmy cechy pozwalające na pozytywną ocenę, zwłaszcza te, które identyfikują krytyczne obszary resekcji chirurgicznej. Badanie to potwierdziło, że przy odcięciu PI > 8 odsetek niewłaściwych „braków eksploracji” wynosi 0, natomiast odsetek eksploracji niepotrzebnych wynosi 40,5%. Podsumowując, laparoskopowa subiektywna zdolność przewidywania optymalnej cytoredukcji została ostatecznie przekształcona w obiektywną ocenę.

Co więcej, skala laparoskopowa (skala Fagottiego) została zweryfikowana zewnętrznie w ośrodku innym niż ten, w którym została opracowana [19,20], wykazując, że właściwości predykcyjne PI pozostają niezmienione nawet w przypadku zastosowania w innym ośrodku populacji, z własnym chirurgicznym tło. Niniejszy raport sugeruje, że granica subiektywności, charakteryzująca ocenę rozprzestrzeniania się raka jajnika, zmierza do rozwiązania.

Projekt badania Faza I

1. U pacjentek z podejrzeniem klinicznym/radiologicznym pierwotnego zaawansowanego raka jajnika/otrzewnej należy wykonać następujące przedoperacyjne badania stopnia zaawansowania: parametry hematologiczne i chemiczne, w tym stężenie CA 125 w surowicy, tomografię komputerową klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy.
2. Jeśli kryteria włączenia zostaną spełnione, przed jakimkolwiek zabiegiem chirurgicznym należy podpisać świadomą zgodę.
3. Pacjenci zostaną następnie poddani otwartej laparoskopii z co najmniej jednym pomocniczym trokarem w celu oceny siedmiu wcześniej opisanych parametrów, przypisując każdemu z nich punktację w celu uzyskania globalnego wskaźnika predykcyjnego. Wynik PI jest obliczany na podstawie. Film musi zostać zarejestrowany.
4. Charakterystykę pacjentów, w tym rozpoznanie histologiczne, należy opisać w załączonym schemacie podsumowującym. Z drugiej strony podczas fazy wstępnej 1. nie są wymagane żadne dodatkowe informacje dotyczące dalszego leczenia pacjenta, tj. zaniechania vs. operacji wstępnej, RT czy obserwacji.
5. Wyślij formularz laproskopowy, dokumenty przedoperacyjne i wideo do centrum koordynującego.

W przypadku fazy wstępnej 1 w ciągu jednego roku należy zarejestrować co najmniej 10 pacjentów. Czas i liczbę przypadków można zwiększyć, aby osiągnąć ustalony wskaźnik dokładności > 80%.

Rzetelność laparoskopowej wartości PI uzyskanej w każdym konkretnym ośrodku zostanie ustalona poprzez rewizję materiału filmowego przez ośrodek koordynujący, a dokładność zostanie obliczona po zrealizowaniu 10 przypadków. Do drugiego etapu badania mogą przystąpić ośrodki, które osiągnęły wskaźnik dokładności > 80%. Inne ośrodki będą wymagały kolejnych spraw do czasu osiągnięcia celu.

Wszyscy włączeni pacjenci, którzy otrzymają oczekiwane leczenie, zostaną uznani za populację, która ma zamiar leczyć (ITT).

Uczestnictwo we wstępnej fazie I badania jest warunkiem koniecznym, ale niewystarczającym, aby przystąpić do fazy II. Aby wejść do Fazy II, potrzebna jest nowa zgoda Komisji Etycznej.

Ośrodki mogą wycofać się z badania w dowolnym momencie, ale wymagane jest pisemne wyjaśnienie.

Faza II Tylko ośrodki uczestniczące w fazie I mogą przystąpić do badania fazy II, po osiągnięciu wskaźnika trafności >75%. Aby wejść do Fazy II, potrzebna jest nowa zgoda Komisji Etycznej.

1. U pacjentek z podejrzeniem klinicznym/radiologicznym pierwotnego zaawansowanego raka jajnika/otrzewnej należy wykonać następujące przedoperacyjne badania stopnia zaawansowania: parametry hematologiczne i chemiczne, w tym stężenie CA 125 w surowicy, tomografię komputerową klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy.
2. Jeśli kryteria włączenia zostaną spełnione, przed jakimkolwiek zabiegiem chirurgicznym należy podpisać świadomą zgodę (załącznik 1).
3. Pacjenci zostaną następnie poddani otwartej laparoskopii z co najmniej jednym pomocniczym trokarem w celu oceny siedmiu wcześniej opisanych parametrów, przypisując każdemu z nich punktację w celu uzyskania globalnego wskaźnika predykcyjnego. Wynik PI jest obliczany na podstawie Załącznika 2. Żadne filmy nie muszą być rejestrowane.
4. Charakterystykę pacjentów, w tym rozpoznanie histologiczne, należy przedstawić w załączonym schemacie podsumowującym (załącznik 3). W takim przypadku wymagane są dodatkowe informacje dotyczące dalszego leczenia pacjenta, tj. operacja przerwana vs. operacja wstępna, RT i miejsce, rodzaj zabiegów chirurgicznych potrzebnych do uzyskania optymalnej cytoredukcji oraz dane kontrolne (załącznik 4).
5. Wyślij Załączniki 2 i 3 do centrum koordynującego. W przypadku badania fazy 2 w sumie w ciągu dwóch lat należy zarejestrować co najmniej 100 pacjentów.

Wyniki dotyczące głównego celu badania można uzyskać bezpośrednio po włączeniu wszystkich pacjentów. Drugorzędne cele badania wymagają co najmniej minimalnej obserwacji trwającej 3 lata.