Validatie van een laparoscopische score om de kans op optimale cytoreductie bij patiënten met gevorderde eierstokkanker te voorspellen (MITO13)

Resultaten van grote maar retrospectieve onderzoeken toonden duidelijk aan dat RT na primaire chirurgie de belangrijkste prognostische factor is bij AOC-patiënten. Vervolgens hebben verschillende onderzoeken aangetoond dat een volledige cytoreductie (RT=0) geassocieerd is met een statistisch significant langer overlevingspercentage dan minimale residuele ziekte (RT=1-2 cm). Bijgevolg wordt bij deze patiënten een maximale chirurgische inspanning als het belangrijkste doel beschouwd.

Gegevens uit de literatuur hebben echter aangetoond dat een bepaald percentage van de AOC-patiënten, variabel tussen 10 en 80%, nog steeds als inoperabel wordt beschouwd op het moment van de primaire operatie en dat zij een onnodige xipho-pubische laparotomie ondergaan. Deze benadering kan niet alleen van invloed zijn op de kwaliteit van leven, maar kan ook verband houden met enkele complicaties en vertraging bij het starten van chemotherapie. Dit resultaat kan worden gerelateerd aan een reeks variabelen, waaronder de prestatiestatus van de patiënt, de filosofie van het centrum en de bekwaamheid van de chirurg. Ten slotte wordt de anatomische diffusie van de ziekte beschreven als een van de meest beperkende factoren voor een optimale cytoreductie.

Om preoperatief patiënten met inoperabele tumoren te identificeren, die een onnodige verkennende laparotomie kunnen worden bespaard, zijn verschillende benaderingen geprobeerd, waaronder CA 125-serumspiegels en CT-scan. De nauwkeurigheid van die parameters was echter onbevredigend en beperkt door de retrospectieve aard van de onderzoeken en de zeer variabele snelheden van optimale cytoreductie in verschillende reeksen.

Laparoscopie staat erom bekend een direct en vergroot zicht op de peritoneale holte en een beter zicht op de bovenbuik te bieden. Het maakt de pathologische beoordeling van de ziekte mogelijk zonder een open chirurgische procedure, met een kortere operatietijd en betere resultaten in termen van postoperatieve morbiditeit. We hebben voor het eerst in een pilotstudie aangetoond dat alleen laparoscopie dezelfde informatie kan geven over de kans op optimale cytoreductie (RT<= 1 cm) als standaard laparotomie bij klinisch AOC-patiënten. Sindsdien hebben andere onderzoekers de rol van laparoscopie bevestigd bij de evaluatie van de mogelijkheid om optimale residuele ziekte te bereiken in dezelfde klinische subgroep.

Een van de belangrijkste punten van kritiek op deze onderzoeken was echter de subjectiviteit van de chirurg bij het evalueren van optimale debulking in relatie tot de prestaties van het chirurgisch team en de operatiekamer. Bijgevolg hebben we op basis van eerder gepubliceerde artikelen een kwantitatief voorspellend model opgezet, dat elke patiënt een score geeft, rekening houdend met verschillende laparoscopisch beoordeelde ziekteplaatsen om objectief de kans op het bereiken van optimale cytoreductie te voorspellen. Dit model geeft elke parameter (omentumcake, diafragmatische carcinose, peritoneale carcinose, oppervlakkige levermetastasen, maaginfiltratie, darminfiltratie en mesenteriale retractie) een waarde van 2 (zie "Statistische overwegingen").

Ten slotte hebben we een onderzoek uitgevoerd om de prestaties van het model te valideren in een grotere prospectieve reeks AOC-patiënten. Voor elke laparoscopische parameter hebben we de kenmerken besproken en overeengekomen die een positieve evaluatie kunnen definiëren, met name die welke de kritieke gebieden van chirurgische resectie identificeren. Deze studie bevestigde dat bij een PI cut-off > 8 het percentage ongepast "geen verkenning" 0 is, terwijl het percentage onnodige verkenning gelijk is aan 40,5%. Concluderend werd het laparoscopische subjectieve vermogen om optimale cytoreductie te voorspellen definitief omgezet in een objectieve score.

Bovendien is de laparoscopische score (de score van Fagotti) extern gevalideerd in een ander centrum dan waar deze werd ontwikkeld [19,20], wat aantoont dat de voorspellende eigenschappen van PI onveranderd blijven, zelfs indien toegepast in een ander bevolkingscentrum, met eigen chirurgische ingrepen. achtergrond. Dit rapport suggereert dat de grens van subjectiviteit, kenmerkend voor de beoordeling van de verspreiding van eierstokkanker, naar een oplossing neigt.

Studieopzet Fase I

1. Patiënten met een klinisch/radiologisch verdachte primaire gevorderde eierstok-/peritoneale kanker dienen de volgende preoperatieve stadiëringsonderzoeken te ondergaan: hematologische en chemische parameters, waaronder CA 125-serumwaarden, thorax-abdomen-bekken CT-scan.
2. Als aan de opnamecriteria wordt voldaan, moet vóór elke chirurgische ingreep een geïnformeerde toestemming worden ondertekend.
3. Patiënten zullen vervolgens worden onderworpen aan een open laparoscopie met ten minste één aanvullende trocart om de zeven eerder beschreven parameters te evalueren, waarbij aan elk een score wordt toegekend om een ​​globale voorspellende index te verkrijgen. PI-score wordt berekend op basis van. Er moet een video worden geregistreerd.
4. De kenmerken van de patiënt, met inbegrip van de histologische diagnose, moeten worden vermeld in het bijgevoegde samenvattende schema. Aan de andere kant is er tijdens de voorbereidende fase 1 geen aanvullende informatie nodig met betrekking tot de volgende behandeling van de patiënt, d.w.z. afbreken vs. voorafgaande operatie, RT of follow-up.
5. Stuur laproscopisch formulier, preoperatieve documenten en video naar het coördinatiecentrum.

Voor aanloopfase 1 geldt een minimum aantal van 10 patiënten per jaar. De tijd en het aantal gevallen kunnen worden verhoogd om het vastgestelde nauwkeurigheidspercentage > 80% te bereiken.

De eerlijkheid van de laparoscopische PI-waarde verkregen in elk specifiek centrum zal worden vastgesteld door de revisie van filmmateriaal door het coördinerende centrum en de nauwkeurigheid zal worden berekend na het realiseren van 10 gevallen. De centra die een nauwkeurigheidspercentage van > 80% behalen, kunnen deelnemen aan de tweede fase van het onderzoek. Andere centra zullen verdere gevallen nodig hebben totdat de doelstelling is bereikt.

Alle ingeschreven patiënten die de verwachte behandeling krijgen, worden beschouwd als intention-to-treat-populatie (ITT).

Deelname aan voorbereidende fase I van de studie is een noodzakelijke maar niet voldoende voorwaarde om aan fase II te voldoen. Er is een nieuwe goedkeuring van de ethische commissie nodig om fase II in te gaan.

Centra kunnen zich op elk moment terugtrekken uit het onderzoek, maar een schriftelijke verklaring is vereist.

Fase II Alleen centra die deelnemen aan Fase I kunnen deelnemen aan de Fase II-studie, na het behalen van een nauwkeurigheidspercentage >75%. Er is een nieuwe goedkeuring van de ethische commissie nodig om fase II in te gaan.

1. Patiënten met een klinisch/radiologisch verdachte primaire gevorderde eierstok-/peritoneale kanker dienen de volgende preoperatieve stadiëringsonderzoeken te ondergaan: hematologische en chemische parameters, waaronder CA 125-serumwaarden, thorax-abdomen-bekken CT-scan.
2. Als aan de opnamecriteria wordt voldaan, moet vóór elke chirurgische ingreep een geïnformeerde toestemming worden ondertekend (bijlage 1).
3. Patiënten zullen vervolgens worden onderworpen aan een open laparoscopie met ten minste één aanvullende trocart om de zeven eerder beschreven parameters te evalueren, waarbij aan elk een score wordt toegekend om een ​​globale voorspellende index te verkrijgen. PI-score wordt berekend op basis van bijlage 2. Er hoeven geen video's te worden geregistreerd.
4. De kenmerken van de patiënt, inclusief de histologische diagnose, moeten worden vermeld in het bijgevoegde samenvattende schema (bijlage 3). In dit geval is aanvullende informatie nodig over de volgende behandeling van de patiënt, d.w.z. afgebroken vs. voorafgaande operatie, RT en plaats, het type chirurgische ingreep dat nodig is om optimale cytoreductie te verkrijgen, en follow-upgegevens (bijlage 4).
5. Stuur bijlagen 2 en 3 naar het coördinatiecentrum. Voor een fase 2-onderzoek moeten in totaal over twee jaar minimaal 100 patiënten worden ingeschreven.

Resultaten met betrekking tot het primaire doel van de studie kunnen onmiddellijk na inschrijving van alle patiënten worden verkregen. Secundaire doelstellingen van de studie hebben minimaal een follow-up van minimaal 3 jaar nodig.