Validering af en laparoskopisk score for at forudsige chancen for optimal cytoreduktion hos avancerede ovariecancerpatienter (MITO13)

Resultater fra store, men retrospektive undersøgelser viste klart, at RT efter primær operation er den vigtigste prognostiske faktor hos AOC-patienter. Efterfølgende har flere studier vist, at en fuldstændig cytoreduktion (RT=0) er forbundet med en statistisk signifikant længere overlevelsesrate end minimal restsygdom (RT=1-2 cm). Som en konsekvens heraf anses en maksimal kirurgisk indsats for at være det vigtigste mål at forfølge hos disse patienter.

Data fra litteraturen har dog vist, at en vis procentdel af AOC-patienter, varierende mellem 10 og 80 %, stadig anses for inoperable på tidspunktet for den primære operation, og de udsættes for en unødvendig xipho-pubic laparotomi. Denne tilgang kan, udover at påvirke QoL, være relateret til nogle komplikationer og forsinkelse i start af kemoterapi. Dette resultat kan relateres til en række variabler, herunder patientens præstationsstatus, centrets filosofi og kirurgens dygtighed. Endelig beskrives den anatomiske diffusion af sygdommen som en af ​​de mest begrænsende faktorer for en optimal cytoreduktion.

For præoperativt at identificere patienter med uoperable tumorer, som kan spares for en unødvendig eksplorativ laparotomi, er flere tilgange blevet forsøgt, herunder CA 125 serumniveauer og CT-scanning. Nøjagtigheden af ​​disse parametre har imidlertid været utilfredsstillende og begrænset af undersøgelsernes retrospektive karakter og de meget variable hastigheder for optimal cytoreduktion i forskellige serier.

Laparoskopi er velkendt for at give et direkte og forstørret syn af bughulen og et bedre udsyn til den øvre del af maven. Det giver mulighed for patologisk vurdering af sygdommen uden et åbent kirurgisk indgreb, med en kortere operationstid og bedre resultater med hensyn til postoperativ morbiditet. Vi påviste først i et pilotstudie, at laparoskopi alene er i stand til at give den samme information vedrørende chancen for optimal cytoreduktion (RT<= 1 cm) end standard laparotomi hos klinisk AOC-patienter. Siden da har andre efterforskere bekræftet laparoskopiens rolle i evalueringen af ​​muligheden for at opnå optimal resterende sygdom i samme kliniske undergruppe.

En af de største kritikpunkter til disse undersøgelser var imidlertid repræsenteret af kirurgens subjektivitet i evalueringen af ​​optimal debulking i forhold til operationsteamets og operationsstuens præstationer. På baggrund af tidligere publicerede artikler opstillede vi derfor en kvantitativ prædiktiv model, som giver hver patient en score under hensyntagen til flere laparoskopisk vurderede sygdomssteder for objektivt at forudsige chancen for at opnå optimal cytoreduktion. Denne model giver hver parameter (omentalkage, diaphragmatisk karcinose, peritoneal carcinose, overfladiske levermetastaser, maveinfiltration, tarminfiltration og mesenterisk tilbagetrækning) en værdi på 2 (se "Statistiske overvejelser").

Endelig foretog vi en undersøgelse for at validere modellens ydeevne i en større prospektiv serie af AOC-patienter. For hver laparoskopisk parameter har vi diskuteret og aftalt de karakteristika, der er i stand til at definere en positiv evaluering, især dem, der identificerer de kritiske områder af kirurgisk resektion. Denne undersøgelse bekræftede, at med en PI cut-off > 8 er procentdelen af ​​upassende "ingen efterforskning" 0, mens procentdelen af ​​unødvendig udforskning svarer til 40,5%. Som konklusion blev den laparoskopiske subjektive evne til at forudsige optimal cytoreduktion definitivt forvandlet til en objektiv score.

Desuden er den laparoskopiske score (Fagottis score) blevet valideret eksternt i et center, der er forskelligt fra det, hvor det blev udviklet [19,20], hvilket viser, at prædiktive kvaliteter af PI forbliver uændrede, selvom de anvendes på et andet befolkningscenter, med eget kirurgisk indgreb. baggrund. Denne rapport antyder, at grænsen for subjektivitet, der karakteriserer evalueringen af ​​spredning af ovariecancer, har tendens til at være en løsning.

Studiedesign Fase I

1. Patienter med en klinisk/radiologisk mistænkelig primær fremskreden ovarie-/peritoneal cancer bør gennemgå følgende præoperative stadieundersøgelser: hæmatologiske og kemiske parametre, inklusive CA 125 serumniveauer, thorax-abdomen-pelvis CT-scanning.
2. Hvis inklusionskriterierne vil være opfyldt, skal et informeret samtykke underskrives før ethvert kirurgisk indgreb.
3. Patienterne vil derefter blive underkastet en åben laparoskopi med mindst én hjælpetrokar for at evaluere de syv tidligere beskrevne parametre, og tildele hver enkelt en score for at opnå et globalt prædiktivt indeks. PI-score beregnes ud fra. En video skal registreres.
4. Patienternes karakteristika, herunder histologisk diagnose, skal rapporteres i det vedlagte opsummerende skema. På den anden side kræves der ingen yderligere information vedrørende den følgende behandling af patienten, dvs. opgivet vs. forudgående operation, RT eller opfølgning i den indledende fase 1.
5. Send laproskopisk formular, præoperative dokumenter og video til det koordinerende center.

For indledende fase 1 skal der som minimum indskrives 10 patienter på et år. Tid og antal tilfælde kan øges for at nå den etablerede nøjagtighedsgrad > 80 %.

Rimeligheden af ​​den laparoskopiske PI-værdi opnået i hvert specifikt center vil blive fastslået gennem revision af filmmateriale af det koordinerende center, og nøjagtigheden vil blive beregnet efter realisering af 10 tilfælde. De centre, der opnår en nøjagtighedsgrad > 80 %, kan gå ind i anden fase af undersøgelsen. Andre centre vil kræve yderligere sager, indtil målet er nået.

Alle tilmeldte patienter, som modtager den forventede behandling, vil blive betragtet som intention-to-treat-population (ITT).

Deltagelse i den foreløbige fase I af undersøgelsen er en nødvendig, men ikke tilstrækkelig forudsætning for at overholde fase II. En ny godkendelse fra den etiske komité er nødvendig for at gå ind i fase II.

Centrene kan trække sig fra undersøgelsen til enhver tid, men en skriftlig forklaring er påkrævet.

Fase II Kun centre, der deltager i fase I, kan indgå i fase II-forsøg, efter at have opnået en nøjagtighedsgrad på >75 %. En ny godkendelse fra den etiske komité er nødvendig for at gå ind i fase II.

1. Patienter med en klinisk/radiologisk mistænkelig primær fremskreden ovarie-/peritoneal cancer bør gennemgå følgende præoperative stadieundersøgelser: hæmatologiske og kemiske parametre, inklusive CA 125 serumniveauer, thorax-abdomen-pelvis CT-scanning.
2. Hvis inklusionskriterierne vil være opfyldt, skal et informeret samtykke underskrives før ethvert kirurgisk indgreb (bilag 1).
3. Patienterne vil derefter blive underkastet en åben laparoskopi med mindst én hjælpetrokar for at evaluere de syv tidligere beskrevne parametre, og tildele hver enkelt en score for at opnå et globalt prædiktivt indeks. PI-score er beregnet ud fra bilag 2. Der skal ikke registreres videoer.
4. Patienternes karakteristika, herunder histologisk diagnose, skal rapporteres i det vedlagte opsummerende skema (bilag 3). I dette tilfælde kræves yderligere information vedrørende den følgende behandling af patienten, dvs. opgivet vs. forudgående kirurgi, RT og sted, type kirurgiske procedurer, der er nødvendige for at opnå optimal cytoreduktion, og opfølgningsdata (bilag 4).
5. Send bilag 2 og 3 til koordineringscentret. Til fase 2-studiet bør et minimumsantal på 100 patienter i alt indskrives på to år.

Resultater vedrørende det primære formål med undersøgelsen kan opnås umiddelbart efter indskrivning af alle patienter. Undersøgelsens sekundære mål kræver mindst en opfølgning på mindst 3 år.