Validierung eines laparoskopischen Scores zur Vorhersage der Chance einer optimalen Zytoreduktion bei Patientinnen mit fortgeschrittenem Eierstockkrebs (MITO13)

Ergebnisse aus großen, aber retrospektiven Studien zeigten deutlich, dass die RT nach primärer Operation der wichtigste prognostische Faktor bei AOC-Patienten ist. Anschließend haben mehrere Studien gezeigt, dass eine vollständige Zytoreduktion (RT = 0) mit einer statistisch signifikant längeren Überlebensrate verbunden ist als eine minimale Resterkrankung (RT = 1-2 cm). Folglich wird bei diesen Patienten eine maximale chirurgische Anstrengung als Hauptziel angesehen.

Daten aus der Literatur haben jedoch gezeigt, dass ein bestimmter Prozentsatz von AOC-Patienten, variabel zwischen 10 und 80 %, zum Zeitpunkt der Primäroperation immer noch als inoperabel angesehen wird und einer unnötigen xipho-pubischen Laparotomie unterzogen wird. Dieser Ansatz kann neben der Beeinträchtigung der Lebensqualität auch mit einigen Komplikationen und Verzögerungen beim Beginn der Chemotherapie in Verbindung gebracht werden. Dieses Ergebnis kann mit einer Reihe von Variablen in Beziehung gesetzt werden, darunter der Leistungsstatus des Patienten, die Philosophie des Zentrums und die Fähigkeiten des Chirurgen. Schließlich wird die anatomische Verbreitung der Krankheit als einer der am stärksten einschränkenden Faktoren für eine optimale Zytoreduktion beschrieben.

Um Patienten mit inoperablen Tumoren präoperativ zu identifizieren, denen eine unnötige explorative Laparotomie erspart werden kann, wurden mehrere Ansätze versucht, einschließlich CA 125-Serumspiegel und CT-Scan. Die Genauigkeit dieser Parameter war jedoch unbefriedigend und durch den retrospektiven Charakter der Studien und die sehr unterschiedlichen Raten der optimalen Zytoreduktion in verschiedenen Serien begrenzt.

Es ist bekannt, dass die Laparoskopie eine direkte und vergrößerte Sicht auf die Bauchhöhle und eine bessere Sicht auf den Oberbauch bietet. Es ermöglicht die pathologische Beurteilung der Erkrankung ohne einen offenen chirurgischen Eingriff, mit einer kürzeren Operationszeit und besseren Ergebnissen in Bezug auf die postoperative Morbidität. Wir haben zunächst in einer Pilotstudie gezeigt, dass die Laparoskopie allein die gleichen Informationen bezüglich der Chance einer optimalen Zytoreduktion (RT <= 1 cm) liefern kann wie die Standard-Laparotomie bei klinisch AOC-Patienten. Seitdem haben andere Forscher die Rolle der Laparoskopie bei der Bewertung der Möglichkeit bestätigt, eine optimale Resterkrankung in derselben klinischen Untergruppe zu erreichen.

Einer der Hauptkritikpunkte an diesen Studien war jedoch die Subjektivität des Chirurgen bei der Bewertung des optimalen Debulking in Bezug auf die Leistung des Operationsteams und des Operationssaals. Folglich haben wir auf der Grundlage früher veröffentlichter Arbeiten ein quantitatives Vorhersagemodell erstellt, das jedem Patienten eine Punktzahl liefert, wobei mehrere laparoskopisch bewertete Krankheitsherde berücksichtigt werden, um die Chance auf eine optimale Zytoreduktion objektiv vorherzusagen. Dieses Modell gibt jedem Parameter (Omentalkuchen, Zwerchfellkarzinose, Peritonealkarzinose, oberflächliche Lebermetastasen, Mageninfiltration, Darminfiltration und Mesenterialretraktion) einen Wert von 2 (siehe "Statistische Betrachtungen").

Schließlich haben wir eine Studie durchgeführt, um die Leistung des Modells in einer größeren prospektiven Serie von AOC-Patienten zu validieren. Für jeden laparoskopischen Parameter haben wir die Merkmale diskutiert und vereinbart, die eine positive Bewertung definieren können, insbesondere diejenigen, die die kritischen Bereiche der chirurgischen Resektion identifizieren. Diese Studie bestätigte, dass bei einem PI-Grenzwert > 8 der Prozentsatz der unangemessenen „keine Exploration“ 0 beträgt, während der Prozentsatz der unnötigen Exploration 40,5 % beträgt. Zusammenfassend wurde die laparoskopische subjektive Fähigkeit, eine optimale Zytoreduktion vorherzusagen, definitiv in einen objektiven Wert umgewandelt.

Darüber hinaus wurde der laparoskopische Score (Fagotti-Score) extern in einem anderen Zentrum als dem, in dem er entwickelt wurde, validiert [19,20], was zeigt, dass die prädiktiven Eigenschaften von PI auch bei Anwendung in einem anderen Bevölkerungszentrum mit eigener Operation unverändert bleiben Hintergrund. Dieser Bericht legt nahe, dass die Grenze der Subjektivität, die die Bewertung der Ausbreitung von Eierstockkrebs charakterisiert, tendenziell eine Lösung darstellt.

Studiendesign Phase I

1. Patientinnen mit klinisch/radiologischem Verdacht auf primär fortgeschrittenen Eierstock-/Peritonealkrebs sollten sich den folgenden präoperativen Staging-Untersuchungen unterziehen: hämatologische und chemische Parameter, einschließlich CA 125-Serumspiegel, Thorax-Abdomen-Becken-CT-Scan.
2. Wenn die Einschlusskriterien erfüllt werden, muss vor jedem chirurgischen Eingriff eine Einverständniserklärung unterzeichnet werden.
3. Die Patienten werden dann einer offenen Laparoskopie mit mindestens einem zusätzlichen Trokar unterzogen, um die sieben zuvor beschriebenen Parameter zu bewerten, wobei jedem eine Punktzahl zugewiesen wird, um einen globalen prädiktiven Index zu erhalten. Der PI-Score wird basierend auf berechnet. Ein Video muss registriert werden.
4. Die Merkmale des Patienten, einschließlich der histologischen Diagnose, sollten im beigefügten zusammenfassenden Plan angegeben werden. Andererseits sind während der Vorphase 1 keine zusätzlichen Informationen zur weiteren Behandlung des Patienten erforderlich, d. h. abgebrochene vs. Voraboperation, RT oder Nachsorge.
5. Senden Sie das laparoskopische Formular, die präoperativen Dokumente und das Video an das Koordinierungszentrum.

Für die Vorphase 1 müssen mindestens 10 Patienten in einem Jahr eingeschlossen werden. Zeit und Anzahl der Fälle können erhöht werden, um die etablierte Genauigkeitsrate von > 80 % zu erreichen.

Die Fairness des in jedem spezifischen Zentrum erhaltenen laparoskopischen PI-Werts wird durch die Überarbeitung des Filmmaterials durch das koordinierende Zentrum festgestellt und die Genauigkeit wird nach der Realisierung von 10 Fällen berechnet. Die Zentren, die eine Genauigkeitsrate > 80 % erreichen, können in die zweite Phase der Studie aufgenommen werden. Andere Zentren werden bis zur Zielerreichung weitere Fälle benötigen.

Alle eingeschriebenen Patienten, die die erwartete Behandlung erhalten, werden als Intention-to-treat-Population (ITT) betrachtet.

Die Teilnahme an der vorläufigen Phase I der Studie ist eine notwendige, aber nicht ausreichende Voraussetzung, um an Phase II teilzunehmen. Für den Eintritt in die Phase II ist eine erneute Genehmigung durch die Ethikkommission erforderlich.

Zentren können jederzeit von der Studie zurücktreten, es ist jedoch eine schriftliche Erklärung erforderlich.

Phase II Nur Zentren, die an Phase I teilnehmen, können an Phase II-Studien teilnehmen, nachdem sie eine Genauigkeitsrate von >75 % erreicht haben. Für den Eintritt in die Phase II ist eine erneute Genehmigung durch die Ethikkommission erforderlich.

1. Patientinnen mit klinisch/radiologischem Verdacht auf primär fortgeschrittenen Eierstock-/Peritonealkrebs sollten sich den folgenden präoperativen Staging-Untersuchungen unterziehen: hämatologische und chemische Parameter, einschließlich CA 125-Serumspiegel, Thorax-Abdomen-Becken-CT-Scan.
2. Wenn die Einschlusskriterien erfüllt werden, muss vor jedem chirurgischen Eingriff eine Einverständniserklärung unterzeichnet werden (Anhang 1).
3. Die Patienten werden dann einer offenen Laparoskopie mit mindestens einem zusätzlichen Trokar unterzogen, um die sieben zuvor beschriebenen Parameter zu bewerten, wobei jedem eine Punktzahl zugewiesen wird, um einen globalen prädiktiven Index zu erhalten. Der PI-Score wird basierend auf Anhang 2 berechnet. Es müssen keine Videos registriert werden.
4. Die Charakteristika der Patienten, einschließlich der histologischen Diagnose, sollten im beigefügten zusammenfassenden Plan (Anhang 3) angegeben werden. In diesem Fall sind zusätzliche Informationen zur weiteren Behandlung des Patienten erforderlich, d. h. abgebrochene vs. Voraboperation, RT und Ort, Art der chirurgischen Eingriffe, die erforderlich sind, um eine optimale Zytoreduktion zu erreichen, und Nachsorgedaten (Anhang 4).
5. Senden Sie die Anlagen 2 und 3 an die Koordinierungsstelle. Für Phase-2-Studien sollten insgesamt mindestens 100 Patienten in zwei Jahren aufgenommen werden.

Ergebnisse bezüglich des primären Studienziels können unmittelbar nach Aufnahme aller Patienten vorliegen. Sekundäre Ziele der Studie erfordern eine Nachbeobachtungszeit von mindestens 3 Jahren.