Validação de uma pontuação laparoscópica para prever a chance de citorredução ideal em pacientes com câncer de ovário avançado (MITO13)

Os resultados de estudos grandes, mas retrospectivos, demonstraram claramente que a RT após a cirurgia primária é o fator prognóstico mais importante em pacientes com COA. Posteriormente, vários estudos mostraram que uma citorredução completa (RT=0) está associada a uma taxa de sobrevida estatisticamente significativa mais longa do que a doença residual mínima (RT=1-2 cm). Como consequência, um esforço cirúrgico máximo é considerado o principal objetivo a ser perseguido nesses pacientes.

No entanto, dados da literatura mostram que uma certa porcentagem de pacientes com COA, variável entre 10 e 80%, ainda são considerados inoperáveis ​​no momento da cirurgia primária, sendo submetidos a uma laparotomia xifopúbica desnecessária. Essa conduta, além de afetar a QV, pode estar relacionada a algumas complicações e atraso no início da quimioterapia. Esse resultado pode estar relacionado a uma série de variáveis, incluindo performance status do paciente, filosofia do centro e habilidade do cirurgião. Finalmente, a difusão anatômica da doença é descrita como um dos fatores mais limitantes para uma citorredução ótima.

Para identificar no pré-operatório pacientes com tumores irressecáveis, que podem ser poupados de uma laparotomia exploradora desnecessária, várias abordagens foram tentadas, incluindo níveis séricos de CA 125 e tomografia computadorizada. No entanto, a precisão desses parâmetros tem sido insatisfatória e limitada pela natureza retrospectiva dos estudos e pelas taxas altamente variáveis ​​de citorredução ideal em diferentes séries.

A laparoscopia é bem conhecida por oferecer uma visão direta e ampliada da cavidade peritoneal e uma melhor visão do abdome superior. Permite a avaliação patológica da doença sem procedimento cirúrgico aberto, com menor tempo operatório e melhores resultados em termos de morbidade pós-operatória. Demonstramos pela primeira vez em um estudo piloto que a laparoscopia sozinha é capaz de fornecer as mesmas informações sobre a chance de citorredução ideal (RT <= 1cm) do que a laparotomia padrão em pacientes clinicamente AOC. Desde então, outros investigadores confirmaram o papel da laparoscopia na avaliação da possibilidade de atingir a doença residual ideal no mesmo subconjunto clínico.

No entanto, uma das principais críticas a esses estudos foi representada pela subjetividade do cirurgião na avaliação da citorredução ideal em relação ao desempenho da equipe cirúrgica e da sala de cirurgia. Consequentemente, com base em artigos publicados anteriormente, estabelecemos um modelo preditivo quantitativo, que fornece a cada paciente uma pontuação, levando em consideração vários locais de doença avaliados por laparoscopia para prever objetivamente a chance de alcançar a citorredução ideal. Este modelo dá a cada parâmetro (aglomerado omental, carcinose diafragmática, carcinose peritoneal, metástases hepáticas superficiais, infiltração estomacal, infiltração intestinal e retração mesentérica) um valor de 2 (ver "Considerações estatísticas").

Por fim, realizamos um estudo para validar o desempenho do modelo em uma série prospectiva maior de pacientes com COA. Para cada parâmetro laparoscópico discutimos e concordamos as características capazes de definir uma avaliação positiva, especialmente aquelas que identificam as áreas críticas de ressecção cirúrgica. Este estudo confirmou que com um ponto de corte de PI > 8, o percentual de "sem exploração" inapropriada é 0, enquanto o percentual de exploração desnecessária é igual a 40,5%. Em conclusão, a capacidade subjetiva laparoscópica de prever a citorredução ideal foi definitivamente transformada em uma pontuação objetiva.

Além disso, o escore laparoscópico (escore de Fagotti) foi validado externamente em um centro diferente daquele onde foi desenvolvido [19,20], demonstrando que as qualidades preditivas do IP permanecem inalteradas mesmo se aplicado em um centro populacional diferente, com cirurgia própria fundo. Este relato sugere que o limite da subjetividade, caracterizando a avaliação da disseminação do câncer de ovário, tende a uma solução.

Desenho do estudo Fase I

1. Pacientes com suspeita clínica/radiológica de câncer de ovário/peritoneal avançado primário devem ser submetidos aos seguintes exames de estadiamento pré-operatório: parâmetros hematológicos e químicos, incluindo níveis séricos de CA 125, tomografia computadorizada de tórax-abdômen-pelve.
2. Se os critérios de inclusão forem satisfeitos, um consentimento informado deve ser assinado antes de qualquer procedimento cirúrgico.
3. Os pacientes serão então submetidos a uma laparoscopia aberta com pelo menos um trocarte auxiliar para avaliar os sete parâmetros descritos anteriormente, atribuindo a cada um deles uma pontuação para obter um índice preditivo global. A pontuação do PI é calculada com base em. Um vídeo deve ser registrado.
4. As características dos pacientes, incluindo o diagnóstico histológico, devem ser relatadas no esquema de resumo anexo. Por outro lado, nenhuma informação adicional sobre o tratamento seguinte do paciente, ou seja, cirurgia abandonada versus cirurgia inicial, RT ou acompanhamento é necessária durante a fase preliminar 1.
5. Envie formulário laproscópico, documentos pré-operatórios e vídeo para o centro coordenador.

Para a fase preliminar 1, um número mínimo de 10 pacientes deve ser inscrito em um ano. O tempo e o número de casos podem ser aumentados para atingir a taxa de precisão estabelecida > 80%.

A justiça do valor do IP laparoscópico obtido em cada centro específico será estabelecida através da revisão do material do filme pelo centro coordenador e a precisão será calculada após a realização de 10 casos. Os centros que atingirem taxa de acerto > 80% podem entrar na segunda fase do estudo. Outros centros exigirão novos casos até a consecução do objetivo.

Todos os pacientes inscritos que receberem o tratamento esperado serão considerados população com intenção de tratar (ITT).

A participação na Fase I preliminar do estudo é um pré-requisito necessário, mas não suficiente, para aderir à Fase II. Uma nova aprovação do Comitê de Ética é necessária para entrar na Fase II.

Os centros podem desistir do estudo a qualquer momento, mas é necessária uma explicação por escrito.

Fase II Apenas os centros participantes da Fase I podem entrar no ensaio da Fase II, após atingir uma taxa de precisão > 75%. Uma nova aprovação do Comitê de Ética é necessária para entrar na Fase II.

1. Pacientes com suspeita clínica/radiológica de câncer de ovário/peritoneal avançado primário devem ser submetidos aos seguintes exames de estadiamento pré-operatório: parâmetros hematológicos e químicos, incluindo níveis séricos de CA 125, tomografia computadorizada de tórax-abdômen-pelve.
2. Se os critérios de inclusão forem satisfeitos, um consentimento informado deve ser assinado antes de qualquer procedimento cirúrgico (Apêndice 1).
3. Os pacientes serão então submetidos a uma laparoscopia aberta com pelo menos um trocarte auxiliar para avaliar os sete parâmetros descritos anteriormente, atribuindo a cada um deles uma pontuação para obter um índice preditivo global. A pontuação do PI é calculada com base no Apêndice 2. Nenhum vídeo precisa ser registrado.
4. As características dos pacientes, incluindo o diagnóstico histológico, devem ser relatadas no esquema resumido anexo (Apêndice 3). Neste caso, são necessárias informações adicionais sobre o tratamento seguinte do paciente, ou seja, cirurgia abandonada versus cirurgia inicial, RT e local, tipo de procedimentos cirúrgicos necessários para obter a citorredução ideal e dados de acompanhamento (Apêndice 4).
5. Envie os Anexos 2 e 3 para o centro coordenador. Para o estudo de fase 2, um número mínimo de 100 pacientes deve ser inscrito em dois anos, no geral.

Os resultados relativos ao objetivo primário do estudo podem ser obtidos imediatamente após a inscrição de todos os pacientes. Os objetivos secundários do estudo precisam de pelo menos um acompanhamento mínimo de 3 anos.