Nakloňte stůl u subjektů s podezřením na posturální ortostatickou tachykardii (POTS) (POTS)

Dysautonomie vedoucí ke snížení HRV a zhoršení BRS, které může být doprovázeno hypertenzí vleže, je známo, že hraje roli ve vývoji a progresi hypertenze, která může vést k hypertenznímu srdečnímu onemocnění včetně hypertrofie levé komory a městnavého srdečního selhání, stejně jako kardiovaskulárního problémy jako mrtvice, 4-6. Dlouhodobý kardiovaskulární důsledek snížené HRV a zhoršené BRS, pokud jsou přítomny v dětství, není znám, ale v experimentálních modelech kardiovaskulární dysfunkce předchází poruchy BRS a HRV případnému zvýšení MAP 7. Dysautonomie se symptomy OI se nachází téměř u 500 000 Američanů s přibližně 15 % všech dětí trpících synkopou před koncem adolescence 8, 9. U většiny těchto jedinců se v dospělosti nevyvinou závažné poruchy autonomního selhání (čisté autonomní selhání nebo mnohočetná systémová atrofie), ale není známo, zda jsou vystaveni většímu kardiovaskulárnímu riziku hypertenze, mrtvice nebo srdeční hypertrofie a srdečního selhání.

Naše předběžné nálezy u dětí přicházejících na naši GI kliniku s chronickou nevysvětlitelnou nevolností ukazují, že dysautonomie projevující se jako OI spustila nevolnost u 15 ze 17 pacientů a že nevolnost se u těchto subjektů podstatně zlepšila po podání fludrokortizonů s agonistou aldosteronu 1. Tyto děti vykazují převážně POTS1, na rozdíl od synkopy a neurálně zprostředkované hypotenze (NMH), které se obvykle vyskytují na dětských kardiologických klinikách10. POTS je autonomní porucha charakterizovaná nadměrným zvýšením srdeční frekvence (HR) při vzpřímeném držení těla 11. Může se projevovat bušením srdce, dušností, nevolností, točením hlavy a synkopou. Fludrokortison acetát je standardní léčbou ortostatických příznaků spojených s POTS, o němž se předpokládá, že zvětšuje objem a vyrovnává nízkou hladinu aldosteronu hlášenou u dospělých s OI12,13. Není to poprvé, co byla popsána souvislost mezi OI a gastrointestinálními symptomy. U dětí byly nedávno prokázány posturálně zprostředkované změny srdeční frekvence (HR) vedoucí k abnormální elektrické aktivitě žaludku u pacientů s funkční bolestí břicha14. I když se může zdát, že nevolnost a další GI symptomy nejsou relevantní pro KV onemocnění a AHA, naše předběžné údaje naznačují, že léčba k nápravě KV dysautomomie také snižuje chronickou nevysvětlitelnou nevolnost u většiny těchto dětí, aniž by upravovala žaludeční dysrytmie, což naznačuje nevolnost je sekundární k KV dysatuonomii. V této oblasti však existuje značná mezera ve znalostech a terapii, protože příčina a patofyziologický mechanismus (mechanismy) chronické nevolnosti nebo POTS v této skupině zůstávají v podstatě nedefinované. Dále jsme zjistili, že léčba nevolnosti spojené s OI, jako jsou alfa nebo agonisté aldosteronu, může zmírnit gastrointestinální symptomy, ale zhoršit nedefinovanou kardiovaskulární patologii prostřednictvím mnoha mechanismů.

Naším bezprostředním cílem je proto lépe porozumět specifickým autonomním poruchám u pacientů s chronickou nevysvětlitelnou nevolností, abychom u těchto subjektů umožnili včasnější a lepší výběr léků ke zvládnutí jak GI, tak KV symptomů. V minulém roce jsme použili kombinaci naklápěcího stolu a kontinuálního autonomního hodnocení, abychom poskytli úplnější údaje o autonomním profilu těchto subjektů, včetně baroreflexní citlivosti pro kontrolu HR (BRS), variability srdeční frekvence (HRV) a variability krevního tlaku. (BPV). Náklon hlavy nahoru napodobuje stresory každodenního života (vzpřímené držení těla/stoj) a vzorec odezvy poskytuje další diagnostické informace důležité pro léčbu pacienta. Naše předběžná zjištění ukazují, že MAP vleže je zvýšený u subjektů s POTS ve srovnání s kontrolní skupinou (ti s nevolností, ale s normálním testem naklonění). Navíc během vzpřímeného držení těla jsou BRS a HRV narušeny ~50 % u normálních subjektů, zatímco >80% suprese BRS se vyskytuje u subjektů POTS 2, 3, což naznačuje, že suprese BRS může vést k nebo alespoň hrát permisivní roli v nevhodná ortostatická regulace krevního tlaku a HR u těchto dětí.

Ukázalo se, že použití neinvazivních hemodynamických monitorovacích zařízení zvyšuje citlivost testování na naklápěcím stole u dětí s nevysvětlitelnou synkopou10. BRS i HRV byly skutečně potlačeny ve větší míře u subjektů s OI. Je zajímavé, že v této sérii, ve které byly děti rekrutovány z dětské kardiologické kliniky, byla u většiny pacientů (61 %) diagnostikována neurálně zprostředkovaná hypotenze (NMH); zatímco v našem souboru měla většina pacientů (68 %) POTS. Pro tento návrh se proto budou rekrutovat pacienti z dětských gastroenterologických i kardiologických klinik, aby se maximalizoval počet pacientů v každé příslušné podskupině KV dysautonomie: POTS, NMH nebo neurokardiogenní synkopa.

Zatímco léčba fludrokortisonem vedla u našich pacientů k symptomatické úlevě od nevolnosti i OI, nemusí být optimálním dlouhodobým prostředkem pro děti s OI, zejména proto, že neomezené užívání fludrokortizonu může představovat muskuloskeletální a endokrinní rizika, chronické bolesti hlavy a problémy s elektrolyty, jako je např. hypokalémie 15, 16. Kardiovaskulární účinky spojené s dlouhodobým užíváním fludrokortizonu u dětí nejsou známy, ale experimentální údaje jasně naznačují nadbytek aldosteronu se zvýšenou hladinou angiotensinu II a bez ní se zvýšenou fibrózou v srdci a ledvinách a srdeční hypertrofii, stejně jako hypertenzi 6 . Zvýšené hladiny aldosteronu byly spojeny se sekundární hypertenzí a také zhoršenou citlivostí baroreflexu v hypertenzním stavu17, 18. Naše předběžná zjištění naznačují abnormality v BRS během náklonu u dětí s POTS, který se zlepšuje, ale nekoriguje fludrokortisonem. Větší obavy vyvolává vyšší MAP vleže na zádech u dětí s POTS ve srovnání s dětmi bez POTS. Zatímco naše data neukazují další zvýšení MAP vleže při léčbě fludrokortisonem v našem malém vzorku, jiné léčby zvyšující krevní tlak, jako jsou vazokonstriktory, které byly také empiricky použity k léčbě OI, zvyšují MAP vleže 15, 19. Blokáda aldosteronu má však kardiovaskulární přínos nezávisle na snížení krevního tlaku20, což naznačuje, že i když aldosteron dále nezvyšuje MAP vleže, nadbytek aldosteronu může být škodlivý pro kardiovaskulární zdraví. U dospělých přibývající důkazy naznačují, že koncentrace angiotenzinu II v plazmě mohou být zvýšené v OI 21, což by mohlo přispět k supresi BRS. Abnormality v ose renin-angiotenzin-aldosteron a v hladinách katecholaminů u dospělých pacientů12, 21 se používají k přímé léčbě, včetně použití beta-blokátorů nebo cvičení pro tachykardii pozorovanou u POTS 22 Protože nemáme neurohumorální profil definovaný u těchto dětí, výběr léků založený na důkazech často chybí. Proto se domníváme, že kromě objasnění specifické role sympatického versus parasympatického nervového systému pomocí změn HR a rozdílů v BRS, BPV a HRV během tiltu je nezbytné lépe definovat neurohumorální charakteristiky pacientů s KV dysautonomií, abychom se pokusili porozumět mechanismus pro OI. I když to bylo prováděno u dospělých, dosud to nebylo popsáno u dětí23. Možná ještě důležitější je, že pochopení autonomního neurohumorálního profilu u pacientů s KV dysautonomií může umožnit cílenější a bezpečnější léčbu s menším rizikem kardiovaskulárních vedlejších účinků, jako je exacerbace hypertenze vleže.