Наклонный стол с подозрением на синдром постуральной ортостатической тахикардии (POTS) (POTS)

Известно, что дизавтономия, приводящая к снижению ВСР и нарушениям ЧСС, которые могут сопровождаться гипертензией в положении лежа, играет роль в развитии и прогрессировании гипертензии, которая может привести к гипертонической болезни сердца, включая гипертрофию левого желудочка и застойную сердечную недостаточность, а также к сердечно-сосудистым заболеваниям. такие проблемы, как инсульт, 4-6. Долгосрочное сердечно-сосудистое последствие снижения ВСР и нарушения BRS в детстве неизвестно, но в экспериментальных моделях сердечно-сосудистой дисфункции нарушения BRS и BRS предшествуют возможному повышению MAP 7. Дизавтономия с симптомами НО обнаруживается почти у 500 000 американцев, примерно 15% всех детей испытывают обмороки до конца подросткового возраста 8, 9. У большинства этих людей во взрослом возрасте не разовьется тяжелых расстройств вегетативной недостаточности (чистая вегетативная недостаточность или полисистемная атрофия), но неизвестно, подвержены ли они повышенному сердечно-сосудистому риску гипертонии, инсульта или сердечной гипертрофии и сердечной недостаточности.

Наши предварительные данные о детях, поступивших в нашу гастроэнтерологическую клинику с хронической необъяснимой тошнотой, показывают, что дизавтономия, проявляющаяся в виде НО, вызывала тошноту у 15 из 17 пациентов, и что тошнота у этих субъектов значительно уменьшилась после приема агониста альдостерона флудрокортизона 1. У этих детей преобладает POTS1, в отличие от обморока и нейроопосредованной гипотензии (NMH), которые обычно наблюдаются в детских кардиологических клиниках10. POTS — вегетативное расстройство, характеризующееся чрезмерным увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС) в вертикальном положении 11. Он может проявляться учащенным сердцебиением, одышкой, тошнотой, головокружением и обмороками. Флудрокортизона ацетат является стандартным средством лечения ортостатических симптомов, связанных с POTS, считается, что он увеличивает объем и компенсирует низкий уровень альдостерона, о котором сообщалось у взрослых с НО 12, 13 . Это не первый случай, когда была описана связь между НО и желудочно-кишечными симптомами. Постурально-опосредованные изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС), приводящие к аномальной электрической активности желудка у пациентов с функциональной болью в животе, недавно были продемонстрированы у детей14. Хотя может показаться, что тошнота и другие желудочно-кишечные симптомы не имеют отношения к сердечно-сосудистым заболеваниям и АГА, наши предварительные данные свидетельствуют о том, что лечение сердечно-сосудистых дизавтомомий также уменьшает хроническую необъяснимую тошноту у большинства этих детей без коррекции желудочных аритмий. тошнота является вторичной по отношению к сердечно-сосудистой дисатуономии. Тем не менее, в этой области существует значительный пробел в знаниях и терапии, поскольку причина и патофизиологический механизм (механизмы) хронической тошноты или POTS в этой группе остаются практически неясными. Кроме того, мы признали, что лечение тошноты, связанной с НО, такое как альфа-агонисты или агонисты альдостерона, может облегчить желудочно-кишечные симптомы, но усугубить неопределенную сердечно-сосудистую патологию посредством множества механизмов.

Поэтому нашей ближайшей целью является лучшее понимание специфических вегетативных нарушений у пациентов с хронической необъяснимой тошнотой, чтобы обеспечить более своевременный и лучший выбор препаратов для лечения как желудочно-кишечных, так и сердечно-сосудистых симптомов у этих субъектов. В прошлом году мы использовали комбинацию таблицы наклона и непрерывной вегетативной оценки, чтобы получить более полные данные о вегетативном профиле этих субъектов, включая чувствительность барорефлекса для контроля ЧСС (ЧСС), вариабельности сердечного ритма (ВСР) и вариабельности артериального давления. (БПВ). Наклон головы вверх имитирует повседневные стрессовые факторы (прямое положение/стояние), а характер реакции предоставляет дополнительную диагностическую информацию, важную для ведения пациента. Наши предварительные результаты показывают, что среднее артериальное давление в положении лежа на спине повышено у субъектов с POTS по сравнению с контрольной группой (те, у кого наблюдается тошнота, но с нормальным тилт-тестом). Кроме того, в вертикальном положении BRS и ВСР снижаются примерно на 50% у нормальных субъектов, тогда как подавление BRS >80% происходит у субъектов POTS 2, 3, что позволяет предположить, что подавление BRS может привести к или, по крайней мере, играть разрешающую роль в неадекватная ортостатическая регуляция АД и ЧСС у этих детей.

Доказано, что использование неинвазивных устройств для мониторинга гемодинамики повышает чувствительность ортостатического теста у детей с необъяснимыми обмороками10. Действительно, как BRS, так и HRV были подавлены в большей степени у субъектов с НО. Интересно, что в этой серии, в которой были набраны дети из педиатрической кардиологической клиники, у большинства пациентов (61%) была диагностирована нейроопосредованная гипотензия (НМГ); тогда как в нашей серии у большинства пациентов (68%) была POTS. Таким образом, для этого предложения пациенты будут набраны как из педиатрических гастроэнтерологических, так и из кардиологических клиник, чтобы максимально увеличить количество пациентов в каждой соответствующей подгруппе сердечно-сосудистой дисавтономии: POTS, NMH или нейрокардиогенный обморок.

Хотя лечение флудрокортизоном приводило к симптоматическому облегчению как тошноты, так и НО у наших пациентов, оно не может быть оптимальным длительным средством для детей с НО, особенно потому, что бессрочное использование флудрокортизона может представлять скелетно-мышечные и эндокринные риски, хронические головные боли и проблемы с электролитами, такие как гипокалиемия 15, 16. Сердечно-сосудистые эффекты, связанные с длительным применением флудрокортизона у детей, неизвестны, но экспериментальные данные ясно указывают на избыток альдостерона с повышенным ангиотензином II и без него с увеличением фиброза в сердце и почках и гипертрофией сердца, а также гипертензией 6 . Повышенный уровень альдостерона был связан со вторичной гипертонией, а также с нарушением чувствительности барорефлекса при гипертензии17, 18. Наши предварительные данные свидетельствуют о аномалиях BRS во время наклона у детей с POTS, которые улучшаются, но не корректируются флудрокортизоном. Большую озабоченность вызывает более высокое САД в положении лежа на спине у детей с POTS по сравнению с детьми без POTS. Хотя наши данные не показывают дальнейшего повышения СрАД в положении лежа на фоне лечения флудрокортизоном в нашей небольшой выборке, другие методы лечения, повышающие артериальное давление, такие как вазоконстрикторы, которые также эмпирически использовались для лечения НО, действительно повышают САД в положении лежа 15, 19. Тем не менее, блокада альдостерона оказывает положительное влияние на сердечно-сосудистую систему независимо от снижения артериального давления 20 , что позволяет предположить, что даже если альдостерон не повышает САД в положении лежа, избыток альдостерона может быть вредным для сердечно-сосудистой системы. У взрослых появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что концентрации ангиотензина II в плазме могут быть повышены при НО [21], что может способствовать подавлению BRS. Аномалии ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и уровней катехоламинов у взрослых пациентов12, 21 используются для прямого лечения, включая использование бета-блокаторов или физических упражнений при тахикардии, наблюдаемой при POTS 22 Поскольку у нас нет нейрогуморального профиля у таких детей часто отсутствует доказательный выбор препаратов. Поэтому, в дополнение к выяснению конкретной роли симпатической и парасимпатической нервной системы по изменениям ЧСС и различиям в ЧСС, ДАД и ВСР во время тильта, мы считаем важным лучше определить нейрогуморальные характеристики пациентов с сердечно-сосудистой дисавтономией, чтобы попытаться понять механизм ОИ. В то время как это было выполнено у взрослых, на сегодняшний день это не описано у детей23. Возможно, что еще более важно, понимание вегетативного нейрогуморального профиля у пациентов с сердечно-сосудистой дисавтономией может обеспечить более направленное и безопасное лечение с меньшим риском сердечно-сосудистых побочных эффектов, таких как обострение гипертензии в положении лежа.