Kallista pöytää epäiltyjen asento-ortostaattisen takykardiaoireyhtymän (POTS) kanssa (POTS)

Dysautonomian, joka johtaa HRV:n laskuun ja heikentyneeseen BRS:ään, johon voi liittyä makuulla oleva verenpainetauti, tiedetään vaikuttavan verenpainetaudin kehittymiseen ja etenemiseen, mikä voi johtaa hypertensiiviseen sydänsairauteen, mukaan lukien vasemman kammion hypertrofia ja kongestiivinen sydämen vajaatoiminta sekä sydän- ja verisuonisairauksiin. ongelmia, kuten aivohalvaus, 4-6. Alentuneen HRV:n ja heikentyneen BRS:n pitkäaikaista kardiovaskulaarista seurausta lapsuudessa ei tunneta, mutta kokeellisissa kardiovaskulaaristen toimintahäiriöiden malleissa BRS- ja HRV-häiriöt edeltävät MAP 7:n mahdollista nousua. Dysautonomiaa, johon liittyy OI-oireita, löytyy lähes 500 000 amerikkalaista, joista noin 15 % kaikista lapsista kokee pyörtymisen ennen murrosiän loppua 8, 9. Suurimmalle osalle näistä henkilöistä ei kehitty aikuisina vakavia autonomisen vajaatoiminnan häiriöitä (puhdas autonominen vajaatoiminta tai monijärjestelmän atrofia), mutta ei tiedetä, onko heillä suurempi kardiovaskulaarinen riski sairastua verenpaineeseen, aivohalvaukseen tai sydämen liikakasvuun ja sydämen vajaatoimintaan.

Alustavat löydökseemme maha-tautiklinikallamme kroonista selittämätöntä pahoinvointia sairastavilla lapsilla osoittavat, että OI:na ilmennyt dysautonomia laukaisi pahoinvoinnin 15 potilaalla 17:stä, ja että näiden potilaiden pahoinvointi parani huomattavasti aldosteroniagonisti fludrokortisonien 1 jälkeen. Näillä lapsilla on pääasiassa POTS1, toisin kuin pyörtyminen ja hermovälitteinen hypotensio (NMH), joita tyypillisesti havaitaan lasten kardiologian klinikoilla10. POTS on autonominen sairaus, jolle on tunnusomaista sydämen sykkeen (HR) liiallinen nousu pystyasennossa 11. Siihen voi liittyä sydämentykytys, hengenahdistus, pahoinvointi, huimaus ja pyörtyminen. Fludrokortisoniasetaatti on POTS:iin liittyvien ortostaattisten oireiden standardihoito, jonka uskotaan lisäävän tilavuutta ja kompensoivan aldosteronia, joka on raportoitu aikuisilla, joilla on OI 12, 13 . Tämä ei ole ensimmäinen kerta, kun OI:n ja maha-suolikanavan oireiden välinen yhteys on kuvattu. Lapsilla on äskettäin havaittu asentovälitteisiä syke (HR) muutoksia, jotka johtavat epänormaaliin mahalaukun sähköiseen toimintaan potilailla, joilla on toiminnallinen vatsakipu14. Vaikka saattaa vaikuttaa siltä, ​​että pahoinvointi ja muut GI-oireet eivät liity sydän- ja verisuonitautiin ja AHA:han, alustavat tietomme viittaavat siihen, että CV-dysautomomia-hoito vähentää myös kroonista selittämätöntä pahoinvointia suurimmalla osalla näistä lapsista korjaamatta mahalaukun rytmihäiriöitä, mikä viittaa. pahoinvointi on toissijaista CV-dysatuonomian vuoksi. Tällä alalla on kuitenkin merkittävä tieto- ja terapiavaje, koska joko kroonisen pahoinvoinnin tai POTS:n syy ja patofysiologiset mekanismit ovat tässä ryhmässä olennaisesti määrittelemättömiä. Lisäksi ymmärsimme, että OI:hen liittyvän pahoinvoinnin hoito, kuten alfa- tai aldosteroniagonistit, voi lievittää maha-suolikanavan oireita, mutta pahentaa määrittelemätöntä kardiovaskulaarista patologiaa useiden mekanismien kautta.

Siksi välitön tavoitteemme on ymmärtää paremmin spesifisiä autonomisia häiriöitä potilailla, joilla on krooninen selittämätön pahoinvointi, jotta mahdollistetaan oikea-aikaisempi ja parempi lääkkeiden valinta sekä GI- että CV-oireiden hallitsemiseksi näillä potilailla. Viimeisen vuoden aikana olemme käyttäneet kallistuspöydän ja jatkuvan autonomisen arvioinnin yhdistelmää saadaksemme täydellisempiä tietoja näiden koehenkilöiden autonomisesta profiilista, mukaan lukien barorefleksiherkkyys sykkeen hallinnassa (BRS), sykevaihtelu (HRV) ja verenpaineen vaihtelu. (BPV). Head-up-kallistus jäljittelee arkielämän stressitekijöitä (pystyasento/seisominen) ja vastekuvio tarjoaa potilaan hallinnan kannalta tärkeää diagnostista lisätietoa. Alustavat löydökseemme osoittavat, että makuuasennossa MAP on kohonnut POTS-potilailla verrattuna kontrolliryhmään (niillä, joilla on pahoinvointia, mutta joilla on normaali kallistustesti). Lisäksi pystyasennossa BRS ja HRV heikkenevät noin 50 % normaaleilla koehenkilöillä, kun taas yli 80 % BRS:n suppressio tapahtuu POTS-potilailla 2, 3, mikä viittaa siihen, että BRS-suppressio voi johtaa tai ainakin olla sallivassa roolissa sopimaton ortostaattinen verenpaine ja sykkeen säätely näillä lapsilla.

Ei-invasiivisten hemodynaamisten seurantalaitteiden käyttö on osoittanut lisäävän kallistuspöydän testauksen herkkyyttä lapsilla, joilla on selittämätön pyörtyminen10. Itse asiassa sekä BRS että HRV vaimenivat enemmän potilailla, joilla oli OI. Mielenkiintoista on, että tässä sarjassa, jossa lapsia värvättiin lasten kardiologian klinikalta, suurimmalla osalla potilaista (61 %) diagnosoitiin hermovälitteinen hypotensio (NMH); kun taas sarjassamme useimmilla potilailla (68 %) oli POTS. Siksi tätä ehdotusta varten rekrytoidaan potilaita sekä lasten gastroenterologian että kardiologian klinikoilta potilaiden määrän maksimoimiseksi kussakin CV-dysautonomian alaryhmässä: POTS, NMH tai neurokardiogeeninen pyörtyminen.

Vaikka fludrokortisonihoito johti oireenmukaiseen lievitykseen sekä pahoinvointiin että OI-oireisiin potilaillamme, se ei ehkä ole optimaalinen pitkäaikaishoitolääke lapsille, joilla on OI, varsinkin koska fludrokortisonin jatkuva käyttö voi aiheuttaa tuki- ja hormonitoimintaan liittyviä riskejä, kroonisia päänsärkyä ja elektrolyyttiongelmia, kuten esim. hypokalemia 15, 16. Fludrokortisonin pitkäaikaiseen käyttöön liittyviä kardiovaskulaarisia vaikutuksia lapsilla ei tunneta, mutta kokeelliset tiedot viittaavat selvästi aldosteronin liialliseen määrään kohonneen angiotensiini II:n kanssa tai ilman sitä, lisääntynyttä sydämen ja munuaisten fibroosia ja sydämen hypertrofiaa sekä verenpainetautia 6 . Kohonneet aldosteronipitoisuudet on yhdistetty sekundaariseen verenpaineeseen sekä heikentyneeseen barorefleksiherkkyyteen hypertensiivisessä tilassa17, 18. Alustavat löydökseemme viittaavat poikkeavuuksiin BRS:ssä kallistuksen aikana POTS-lapsilla, mikä paranee, mutta ei korjaannu fludrokortisonilla. Suurempi huolenaihe on korkeampi makuuasennossa oleva MAP lapsilla, joilla on POTS, verrattuna lapsiin, joilla ei ole POTSia. Vaikka tietomme eivät osoita lisäkohoamista makuuasennossa fludrokortisonihoidolla pienessä näytteessämme, muut verenpainetta kohottavat hoidot, kuten verisuonia supistavat lääkkeet, joita on myös empiirisesti käytetty OI:n hoitoon, nostavat makuulla MAP 15, 19. Aldosteronin salpauksella on kuitenkin kardiovaskulaarisia etuja verenpaineen alentamisesta riippumatta 20 , mikä viittaa siihen, että vaikka aldosteroni ei lisääkään nostanut MAP:ia selässä, aldosteronin ylimäärä voi olla haitallista sydän- ja verisuoniterveydelle. Aikuisilla lisääntyvä näyttö viittaa siihen, että plasman angiotensiini II -pitoisuudet voivat olla kohonneita OI 21:ssä, mikä saattaa osaltaan estää BRS:n suppressiota. Poikkeavuuksia reniini-angiotensiini-aldosteroni-akselissa ja katekoliamiinitasoissa aikuisilla potilailla12, 21 käytetään ohjaamaan hoitoja, mukaan lukien beetasalpaajien käyttö tai harjoitus POTS:n yhteydessä havaittuun takykardiaan 22 Koska meillä ei ole neurohumoraalista profiilia Näillä lapsilla määriteltyjen lääkkeiden näyttöön perustuva valinta puuttuu usein. Siksi sen lisäksi, että selvennämme sympaattisen ja parasympaattisen hermoston erityistä roolia HR-muutosten ja BRS:n, BPV:n ja HRV:n erojen vuoksi kallistuksen aikana, uskomme, että on välttämätöntä määritellä paremmin potilaiden neurohumoraaliset ominaisuudet, joilla on CV-dysautonomia, jotta voidaan yrittää ymmärtää OI:n mekanismi. Vaikka tämä on tehty aikuisilla, sitä ei ole kuvattu lapsille tähän mennessä23. Ehkä vielä tärkeämpää on, että autonomisen neurohumoraalisen profiilin ymmärtäminen potilailla, joilla on CV-dysautonomia, voi mahdollistaa suunnatumman ja turvallisemman hoidon, jolla on pienempi riski kardiovaskulaarisille sivuvaikutuksille, kuten makuulla olevan verenpaineen paheneminen.