Kanteltafel met vermoedelijke Posturale Orthostatische Tachycardie Syndroom (POTS) Onderwerpen (POTS)

Het is bekend dat dysautonomie leidt tot een verlaagde HRV en verminderde BRS, wat gepaard kan gaan met liggende hypertensie. Het is bekend dat het een rol speelt bij de ontwikkeling en progressie van hypertensie, wat kan leiden tot hypertensieve hartaandoeningen, waaronder linkerventrikelhypertrofie en congestief hartfalen, evenals cardiovasculaire aandoeningen. problemen zoals een beroerte, 4-6. Het cardiovasculaire gevolg op lange termijn van verlaagde HRV en verminderde BRS wanneer aanwezig in de kindertijd is niet bekend, maar in experimentele modellen van cardiovasculaire disfunctie gaan de BRS- en HRV-stoornissen vooraf aan de uiteindelijke verhoging in MAP 7. Dysautonomie met symptomen van OI wordt gevonden in bijna 500.000 Amerikanen met ongeveer 15% van alle kinderen die voor het einde van de adolescentie syncope ervaren 8, 9. De meerderheid van deze personen zal als volwassene geen ernstige autonoom falen ontwikkelen (puur autonoom falen of meervoudige systeematrofie), maar of ze een groter cardiovasculair risico lopen op hypertensie, beroerte of cardiale hypertrofie en hartfalen is niet bekend.

Onze voorlopige bevindingen bij kinderen die zich bij onze GI-kliniek presenteren met chronische onverklaarbare misselijkheid, tonen aan dat dysautonomie die zich manifesteert als OI misselijkheid veroorzaakte bij 15 van de 17 patiënten, en dat misselijkheid bij deze proefpersonen aanzienlijk verbeterde na de aldosteron-agonist fludrocortisonen 1. Deze kinderen vertonen overwegend POTS1, in tegenstelling tot syncope en neuraal gemedieerde hypotensie (NMH) die typisch worden gezien in kindercardiologische klinieken10. POTS is een autonome stoornis die wordt gekenmerkt door een overmatige toename van de hartslag (HR) bij een rechtopstaande houding. Het kan zich uiten in hartkloppingen, kortademigheid, misselijkheid, duizeligheid en syncope. Fludrocortisonacetaat is een standaardbehandeling voor de orthostatische symptomen geassocieerd met POTS, waarvan wordt aangenomen dat het een volumevergroter is en het lage aldosteron dat wordt gemeld bij volwassenen met OI compenseert 12, 13 . Dit is niet de eerste keer dat een verband tussen OI en gastro-intestinale symptomen wordt beschreven. Posturaal gemedieerde veranderingen in de hartslag (HR) resulterend in abnormale elektrische activiteit in de maag bij patiënten met functionele buikpijn is recentelijk aangetoond bij kinderen14. Hoewel het lijkt alsof misselijkheid en andere gastro-intestinale symptomen niet relevant zijn voor CV ziekte en de AHA, suggereren onze voorlopige gegevens dat behandeling om de CV dysautomomie te verhelpen ook de chronische onverklaarbare misselijkheid vermindert bij een meerderheid van deze kinderen zonder de maagritmestoornissen te corrigeren, wat suggereert de misselijkheid is secundair aan de CV dysatuonomia. Er is echter een aanzienlijke kennis- en therapiekloof op dit gebied, aangezien de oorzaak en het pathofysiologische mechanisme(n) van ofwel de chronische misselijkheid ofwel de POTS in deze groep in wezen ongedefinieerd blijven. Bovendien erkenden we dat de behandeling van OI-geassocieerde misselijkheid, zoals alfa- of aldosteron-agonisten, gastro-intestinale symptomen kan verlichten, maar ongedefinieerde cardiovasculaire pathologie kan verergeren via meerdere mechanismen.

Daarom is ons onmiddellijke doel een beter begrip van de specifieke autonome stoornissen bij patiënten met chronische onverklaarbare misselijkheid om een ​​snellere en betere selectie van geneesmiddelen mogelijk te maken om zowel de GI- als de CV-symptomen bij deze proefpersonen te beheersen. In het afgelopen jaar hebben we de combinatie van kanteltafel en continue autonome beoordeling gebruikt om meer volledige gegevens te verstrekken over het autonome profiel van deze proefpersonen, waaronder baroreflexgevoeligheid voor controle van HR (BRS), hartslagvariabiliteit (HRV) en bloeddrukvariabiliteit (BPV). De kanteling van het hoofd naar boven bootst dagelijkse stressfactoren na (rechtop staan/staan) en het responspatroon biedt aanvullende diagnostische informatie die belangrijk is voor de behandeling van de patiënt. Onze voorlopige bevindingen laten zien dat de MAP in rugligging verhoogd is bij de proefpersonen met POTS in vergelijking met de controlegroep (degenen met misselijkheid maar met een normale kanteltest). Bovendien zijn BRS en HRV tijdens rechtopstaande houding ~50% aangetast bij normale proefpersonen, terwijl >80% onderdrukking van BRS optreedt bij de POTS-proefpersonen 2, 3, wat suggereert dat BRS-onderdrukking kan leiden tot of op zijn minst een tolerante rol kan spelen in de ongepaste orthostatische bloeddruk en HR-regulatie bij deze kinderen.

Het is bewezen dat het gebruik van niet-invasieve hemodynamische bewakingsapparatuur de gevoeligheid van kanteltafeltesten verhoogt bij kinderen met onverklaarbare syncope10. Zowel BRS als HRV werden inderdaad in sterkere mate onderdrukt bij proefpersonen met OI. Interessant is dat in deze serie waarin kinderen werden gerekruteerd uit een pediatrische cardiologiekliniek, de meerderheid van de patiënten (61%) werd gediagnosticeerd met neuraal gemedieerde hypotensie (NMH); terwijl in onze serie de meeste patiënten (68%) POTS hadden. Daarom zullen voor dit voorstel patiënten worden gerekruteerd uit zowel pediatrische gastro-enterologische als cardiologische klinieken om het aantal patiënten in elke respectievelijke subgroep van CV dysautonomie te maximaliseren: POTS, NMH of neurocardiogene syncope.

Hoewel behandeling met fludrocortison resulteerde in symptomatische verlichting van zowel misselijkheid als OI bij onze patiënten, is het misschien niet het optimale langetermijnmiddel voor kinderen met OI, vooral omdat onbeperkt gebruik van fludrocortison musculoskeletale en endocriene risico's, chronische hoofdpijn en elektrolytproblemen zoals hypokaliëmie 15, 16. De cardiovasculaire effecten geassocieerd met langdurig gebruik van fludrocortison bij kinderen zijn niet bekend, maar experimentele gegevens impliceren duidelijk een teveel aan aldosteron met en zonder verhoogd angiotensine II met verhoogde fibrose in hart en nieren en cardiale hypertrofie, evenals hypertensie 6 . Verhoogde niveaus van aldosteron zijn in verband gebracht met secundaire hypertensie en verminderde baroreflexgevoeligheid in de hypertensieve toestand17, 18. Onze voorlopige bevindingen suggereren afwijkingen in BRS tijdens de kanteling bij de kinderen met POTS, wat verbetert maar niet corrigeert met fludrocortison. Een grotere zorg is de hogere MAP in rugligging bij kinderen met POTS in vergelijking met kinderen zonder POTS. Hoewel onze gegevens geen verdere verhoging van de MAP in rugligging laten zien met behandeling met fludrocortison in onze kleine steekproef, verhogen andere bloeddrukverhogende behandelingen, zoals vasoconstrictoren die ook empirisch zijn gebruikt om OI te behandelen, de MAP in rugligging wel 15, 19. Blokkade van aldosteron heeft echter cardiovasculaire voordelen, onafhankelijk van het verlagen van de bloeddruk 20, wat suggereert dat zelfs als aldosteron de MAP in rugligging niet verder verhoogt, een teveel aan aldosteron schadelijk kan zijn voor de cardiovasculaire gezondheid. Bij volwassenen suggereert toenemend bewijs dat de angiotensine II-concentraties in plasma verhoogd kunnen zijn in OI 21, wat zou kunnen bijdragen aan de onderdrukking van de BRS. De afwijkingen in de renine-angiotensine-aldosteron-as en in de niveaus van catecholamines bij volwassen patiënten12, 21 worden gebruikt om behandelingen aan te sturen, waaronder het gebruik van bètablokkers of lichaamsbeweging voor de tachycardie die wordt gezien bij POTS 22 Omdat we geen neurohumoraal profiel hebben gedefinieerd bij deze kinderen, ontbreekt vaak een evidence-based medicatiekeuze. Daarom geloven wij, naast het ophelderen van de specifieke rol van het sympathische versus parasympathische zenuwstelsel door HR-veranderingen en verschillen in BRS, BPV en HRV tijdens tilt, dat het essentieel is om neurohumorale kenmerken van patiënten met CV dysautonomie beter te definiëren om te proberen de mechanisme voor OI. Hoewel dit is uitgevoerd bij volwassenen, is het tot op heden niet beschreven bij kinderen23. Misschien nog belangrijker is dat het begrijpen van het autonome neurohumorale profiel bij patiënten met CV dysautonomie een meer gerichte en veiligere behandeling mogelijk maakt met minder risico op cardiovasculaire bijwerkingen, zoals exacerbatie van liggende hypertensie.