Kipptisch mit Patienten mit Verdacht auf posturales orthostatisches Tachykardie-Syndrom (POTS). (POTS)

Es ist bekannt, dass Dysautonomie, die zu einer verringerten HRV und einer beeinträchtigten BRS führt, die von Bluthochdruck im Liegen begleitet sein kann, eine Rolle bei der Entwicklung und Progression von Bluthochdruck spielt, die zu hypertensiven Herzerkrankungen einschließlich linksventrikulärer Hypertrophie und dekompensierter Herzinsuffizienz sowie zu kardiovaskulären Erkrankungen führen kann Probleme wie Schlaganfall, 4-6. Die langfristigen kardiovaskulären Folgen einer verringerten HRV und einer beeinträchtigten BRS, wenn sie in der Kindheit vorhanden sind, sind nicht bekannt, aber in experimentellen Modellen der kardiovaskulären Dysfunktion gehen die BRS- und HRV-Beeinträchtigungen der eventuellen Erhöhung des MAP 7 voraus. Dysautonomie mit Symptomen von OI wird in fast gefunden 500.000 Amerikaner mit etwa 15 % aller Kinder, die vor dem Ende der Adoleszenz eine Synkope erleiden 8, 9. Die Mehrheit dieser Personen wird als Erwachsene keine schweren autonomen Störungen entwickeln (reine autonome Insuffizienz oder Multisystematrophie), aber ob sie ein höheres kardiovaskuläres Risiko für Bluthochdruck, Schlaganfall oder Herzhypertrophie und Herzinsuffizienz haben, ist nicht bekannt.

Unsere vorläufigen Ergebnisse bei Kindern, die sich mit chronischer unerklärlicher Übelkeit in unserer GI-Klinik vorstellten, zeigen, dass Dysautonomie, die sich als OI manifestierte, bei 15 von 17 Patienten Übelkeit auslöste, und dass sich die Übelkeit bei diesen Patienten nach dem Aldosteronagonisten Fludrocortison 1 wesentlich besserte. Diese Kinder weisen überwiegend POTS1 auf, im Gegensatz zu Synkopen und neural vermittelter Hypotonie (NMH), die typischerweise in Kinderkardiologiekliniken beobachtet werden10. POTS ist eine autonome Störung, die durch einen übermäßigen Anstieg der Herzfrequenz (HF) bei aufrechter Körperhaltung gekennzeichnet ist 11. Es kann mit Herzklopfen, Kurzatmigkeit, Übelkeit, Benommenheit und Synkope einhergehen. Fludrocortisonacetat ist eine Standardbehandlung für die mit POTS verbundenen orthostatischen Symptome, von denen angenommen wird, dass sie ein Volumenexpander sind und den niedrigen Aldosteronspiegel ausgleichen, der bei Erwachsenen mit OI berichtet wird 12, 13 . Dies ist nicht das erste Mal, dass ein Zusammenhang zwischen OI und gastrointestinalen Symptomen beschrieben wurde. Postural vermittelte Veränderungen der Herzfrequenz (HR), die zu einer anormalen elektrischen Aktivität des Magens führen, wurden kürzlich bei Kindern mit funktionellen Bauchschmerzen nachgewiesen14. Während Übelkeit und andere GI-Symptome für kardiovaskuläre Erkrankungen und AHA nicht relevant zu sein scheinen, deuten unsere vorläufigen Daten darauf hin, dass die Behandlung zur Behebung der kardiovaskulären Dysautomomie auch die chronische unerklärliche Übelkeit bei einer Mehrheit dieser Kinder reduziert, ohne die gastrischen Rhythmusstörungen zu korrigieren, was darauf hindeutet die Übelkeit ist sekundär zur kardiovaskulären Dysatuonomie. Es besteht jedoch eine erhebliche Wissens- und Therapielücke auf diesem Gebiet, da die Ursache und der pathophysiologische Mechanismus bzw. die pathophysiologischen Mechanismen entweder der chronischen Übelkeit oder des POTS in dieser Gruppe im Wesentlichen undefiniert bleiben. Darüber hinaus erkannten wir, dass die Behandlung von OI-assoziierter Übelkeit, wie z. B. Alpha- oder Aldosteron-Agonisten, gastrointestinale Symptome lindern, aber undefinierte kardiovaskuläre Pathologien durch mehrere Mechanismen verschlimmern kann.

Daher ist unser unmittelbares Ziel ein besseres Verständnis der spezifischen autonomen Störungen bei Patienten mit chronischer unerklärlicher Übelkeit, um eine rechtzeitigere und bessere Auswahl von Medikamenten zur Behandlung sowohl der GI- als auch der kardiovaskulären Symptome bei diesen Patienten zu ermöglichen. Im vergangenen Jahr haben wir die Kombination aus Neigungstisch und kontinuierlicher autonomer Bewertung verwendet, um vollständigere Daten zum autonomen Profil dieser Probanden bereitzustellen, einschließlich der Baroreflex-Empfindlichkeit zur Steuerung der Herzfrequenz (BRS), der Herzfrequenzvariabilität (HRV) und der Blutdruckvariabilität (BPV). Die Kopf-nach-oben-Neigung ahmt Stressoren des täglichen Lebens (aufrechte Körperhaltung/Stehen) nach und das Reaktionsmuster liefert zusätzliche diagnostische Informationen, die für das Patientenmanagement wichtig sind. Unsere vorläufigen Ergebnisse zeigen, dass der MAP in Rückenlage bei den Probanden mit POTS im Vergleich zur Kontrollgruppe (diejenigen mit Übelkeit, aber mit einem normalen Tilt-Test) erhöht ist. Darüber hinaus sind BRS und HRV in aufrechter Haltung bei normalen Probanden um ~50 % beeinträchtigt, während bei den POTS-Probanden eine Unterdrückung von > 80 % von BRS auftritt 2, 3, was darauf hindeutet, dass die BRS-Unterdrückung zu einer permissiven Rolle führen oder zumindest eine Rolle spielen kann unangemessener orthostatischer Blutdruck und HR-Regulation bei diesen Kindern.

Es hat sich gezeigt, dass der Einsatz von nicht-invasiven hämodynamischen Überwachungsgeräten die Sensitivität von Kipptischtests bei Kindern mit ungeklärter Synkope erhöht10. Tatsächlich wurden sowohl BRS als auch HRV bei Probanden mit OI stärker unterdrückt. Interessanterweise wurde in dieser Serie, in der Kinder aus einer Klinik für Kinderkardiologie rekrutiert wurden, bei der Mehrheit der Patienten (61 %) eine neural vermittelte Hypotonie (NMH) diagnostiziert; wohingegen in unserer Serie die meisten Patienten (68 %) POTS hatten. Daher werden für diesen Vorschlag Patienten sowohl aus Kliniken für pädiatrische Gastroenterologie als auch aus kardiologischen Kliniken rekrutiert, um die Anzahl der Patienten in jeder Untergruppe der kardiovaskulären Dysautonomie zu maximieren: POTS, NMH oder neurokardiogene Synkope.

Während die Behandlung mit Fludrocortison bei unseren Patienten zu einer symptomatischen Linderung sowohl von Übelkeit als auch von OI führte, ist sie möglicherweise nicht das optimale Langzeitmittel für Kinder mit OI, insbesondere weil die unbefristete Anwendung von Fludrocortison muskuloskelettale und endokrine Risiken, chronische Kopfschmerzen und Elektrolytprobleme wie z Hypokaliämie 15, 16. Die kardiovaskulären Wirkungen im Zusammenhang mit der Langzeitanwendung von Fludrocortison bei Kindern sind nicht bekannt, aber experimentelle Daten implizieren eindeutig einen Aldosteronüberschuss mit und ohne erhöhtem Angiotensin II mit erhöhter Fibrose in Herz und Niere und Herzhypertrophie sowie Bluthochdruck 6 . Erhöhte Aldosteronspiegel wurden mit sekundärer Hypertonie sowie einer beeinträchtigten Baroreflexempfindlichkeit im hypertensiven Zustand in Verbindung gebracht17, 18. Unsere vorläufigen Ergebnisse deuten auf Anomalien im BRS während der Neigung bei Kindern mit POTS hin, die sich mit Fludrocortison verbessern, aber nicht korrigieren. Von größerer Bedeutung ist der höhere MAP in Rückenlage bei Kindern mit POTS im Vergleich zu denen ohne POTS. Während unsere Daten in unserer kleinen Stichprobe keine weitere Erhöhung des MAP in Rückenlage mit Fludrocortison-Behandlung zeigen, erhöhen andere blutdruckerhöhende Behandlungen wie Vasokonstriktoren, die ebenfalls empirisch zur Behandlung von OI eingesetzt wurden, den MAP in Rückenlage 15, 19. Die Blockade von Aldosteron hat jedoch kardiovaskuläre Vorteile, unabhängig von der Senkung des Blutdrucks 20 , was darauf hindeutet, dass selbst wenn Aldosteron den MAP in Rückenlage nicht weiter erhöht, überschüssiges Aldosteron der kardiovaskulären Gesundheit schaden kann. Bei Erwachsenen deuten zunehmende Hinweise darauf hin, dass die Angiotensin-II-Konzentrationen im Plasma bei OI 21 erhöht sein können, was zur Unterdrückung des BRS beitragen könnte. Die Anomalien in der Renin-Angiotensin-Aldosteron-Achse und in den Katecholaminspiegeln bei erwachsenen Patienten12, 21 werden für direkte Behandlungen verwendet, einschließlich der Verwendung von Betablockern oder Übungen für die bei POTS beobachtete Tachykardie 22, weil wir kein neurohumorales Profil haben Bei diesen Kindern fehlt oft eine evidenzbasierte Medikamentenauswahl. Daher glauben wir, zusätzlich zur Aufklärung der spezifischen Rolle des sympathischen versus parasympathischen Nervensystems durch HR-Veränderungen und Unterschiede in BRS, BPV und HRV während der Neigung, dass es wesentlich ist, die neurohumoralen Merkmale von Patienten mit kardiovaskulärer Dysautonomie besser zu definieren, um zu versuchen, dies zu verstehen Mechanismus für OI. Während dies bei Erwachsenen durchgeführt wurde, wurde es bisher bei Kindern nicht beschrieben23. Vielleicht, was noch wichtiger ist, kann das Verständnis des autonomen neurohumoralen Profils bei Patienten mit kardiovaskulärer Dysautonomie eine gezieltere und sicherere Behandlung mit einem geringeren Risiko für kardiovaskuläre Nebenwirkungen, wie z.