Tavolo inclinabile con soggetti con sospetta sindrome da tachicardia ortostatica posturale (POTS). (POTS)

È noto che la disautonomia con conseguente diminuzione dell'HRV e BRS compromessa, che può essere accompagnata da ipertensione supina, gioca un ruolo nello sviluppo e nella progressione dell'ipertensione, che può portare a malattie cardiache ipertensive tra cui l'ipertrofia ventricolare sinistra e l'insufficienza cardiaca congestizia così come cardiovascolare problemi come ictus, 4-6. La conseguenza cardiovascolare a lungo termine della riduzione della HRV e della BRS compromessa quando presente nell'infanzia non è nota, ma nei modelli sperimentali di disfunzione cardiovascolare, le menomazioni della BRS e della HRV precedono l'eventuale aumento della MAP 7. La disautonomia con sintomi di OI si trova in quasi 500.000 americani con circa il 15% di tutti i bambini che soffrono di sincope prima della fine dell'adolescenza 8, 9. La maggior parte di questi individui non svilupperà gravi disturbi autonomici da adulti (insufficienza autonomica pura o atrofia multisistemica), ma non è noto se siano a maggior rischio cardiovascolare di ipertensione, ictus o ipertrofia cardiaca e insufficienza cardiaca.

I nostri risultati preliminari nei bambini che si sono presentati alla nostra clinica gastrointestinale con nausea cronica inspiegabile mostrano che la disautonomia che si manifesta come OI ha scatenato la nausea in 15 dei 17 pazienti e che la nausea in questi soggetti è sostanzialmente migliorata dopo l'agonista dell'aldosterone fludrocortisone 1. Questi bambini presentano prevalentemente POTS1, in contrasto con la sincope e l'ipotensione neuromediata (NMH) tipicamente osservate nelle cliniche di cardiologia pediatrica10. POTS è un disturbo autonomo caratterizzato da un aumento eccessivo della frequenza cardiaca (HR) in posizione eretta 11. Può presentarsi con palpitazioni, mancanza di respiro, nausea, vertigini e sincope. Il fludrocortisone acetato è un trattamento standard per i sintomi ortostatici associati a POTS, pensato per essere un espansore del volume e per compensare il basso aldosterone riportato negli adulti con OI 12, 13 . Questa non è la prima volta che viene descritta un'associazione tra OI e sintomi gastrointestinali. Nei bambini sono state recentemente dimostrate alterazioni della frequenza cardiaca (FC) mediate dalla postura che determinano un'attività elettrica gastrica anormale in pazienti con dolore addominale funzionale14. Sebbene possa sembrare che la nausea e altri sintomi gastrointestinali non siano rilevanti per la malattia CV e l'AHA, i nostri dati preliminari suggeriscono che il trattamento per rimediare alla disautomomia CV riduce anche la nausea cronica inspiegabile nella maggior parte di questi bambini senza correggere le aritmie gastriche, suggerendo la nausea è secondaria alla disatuonomia CV. Tuttavia, vi è una significativa lacuna nella conoscenza e nella terapia in questo campo poiché la causa e i meccanismi fisiopatologici della nausea cronica o della POTS in questo gruppo rimangono essenzialmente indefiniti. Inoltre, abbiamo riconosciuto che il trattamento per la nausea associata a OI, come gli alfa o gli agonisti dell'aldosterone, può alleviare i sintomi gastrointestinali, ma esacerbare la patologia cardiovascolare indefinita attraverso molteplici meccanismi.

Pertanto, il nostro obiettivo immediato è una migliore comprensione degli specifici disturbi autonomici nei pazienti con nausea cronica inspiegabile per consentire una selezione più tempestiva e migliore dei farmaci per gestire sia i sintomi gastrointestinali che CV in questi soggetti. Nell'ultimo anno, abbiamo utilizzato la combinazione di tilt table e valutazione autonomica continua per fornire dati più completi sul profilo autonomico di questi soggetti, inclusa la sensibilità baroriflessa per il controllo della frequenza cardiaca (BRS), la variabilità della frequenza cardiaca (HRV) e la variabilità della pressione arteriosa (BPV). L'inclinazione della testa verso l'alto imita i fattori di stress della vita quotidiana (postura eretta/in piedi) e il modello di risposta fornisce ulteriori informazioni diagnostiche importanti per la gestione del paziente. I nostri risultati preliminari mostrano che la MAP supina è elevata nei soggetti con POTS rispetto al gruppo di controllo (quelli con nausea ma con un normale tilt test). Inoltre, durante la postura eretta BRS e HRV sono compromessi di circa il 50% nei soggetti normali, mentre si verifica una soppressione >80% di BRS nei soggetti POTS 2, 3, suggerendo che la soppressione di BRS può portare o almeno svolgere un ruolo permissivo nel pressione arteriosa ortostatica inappropriata e regolazione della frequenza cardiaca in questi bambini.

L'uso di dispositivi di monitoraggio emodinamico non invasivi ha dimostrato di aumentare la sensibilità del tilt test nei bambini con sincope inspiegabile10. In effetti, sia BRS che HRV sono stati soppressi in misura maggiore nei soggetti con OI. È interessante notare che in questa serie in cui i bambini sono stati reclutati da una clinica di cardiologia pediatrica, alla maggior parte dei pazienti (61%) è stata diagnosticata ipotensione neuromediata (NMH); considerando che, nella nostra serie, la maggior parte dei pazienti (68%) aveva POTS. Pertanto, per questa proposta, i pazienti saranno reclutati da entrambe le cliniche pediatriche di gastroenterologia e cardiologia per massimizzare il numero di pazienti in ciascun rispettivo sottogruppo di disautonomia CV: POTS, NMH o sincope neurocardiogena.

Mentre il trattamento con fludrocortisone ha portato a un sollievo sintomatico sia della nausea che dell'OI nei nostri pazienti, potrebbe non essere l'agente ottimale a lungo termine per i bambini con OI, in particolare perché l'uso indefinito di fludrocortisone può comportare rischi muscoloscheletrici ed endocrini, mal di testa cronici e problemi elettrolitici come ipokaliemia 15, 16. Gli effetti cardiovascolari associati all'uso a lungo termine del fludrocortisone nei bambini non sono noti, ma i dati sperimentali implicano chiaramente un eccesso di aldosterone con e senza livelli elevati di angiotensina II con aumento della fibrosi cardiaca e renale e ipertrofia cardiaca, nonché ipertensione6. Livelli elevati di aldosterone sono stati associati a ipertensione secondaria e ridotta sensibilità baroriflessa nello stato ipertensivo17, 18. I nostri risultati preliminari suggeriscono anomalie nella BRS durante l'inclinazione nei bambini con POTS, che migliora ma non corregge con fludrocortisone. Di maggiore preoccupazione è la MAP supina più alta nei bambini con POTS rispetto a quelli senza POTS. Mentre i nostri dati non mostrano un ulteriore aumento della MAP in posizione supina con il trattamento con fludrocortisone nel nostro piccolo campione, altri trattamenti che aumentano la pressione sanguigna, come i vasocostrittori che sono stati anche usati empiricamente per trattare l'OI, elevano la MAP in posizione supina 15, 19. Tuttavia, il blocco dell'aldosterone ha benefici cardiovascolari indipendenti dall'abbassamento della pressione sanguigna 20 suggerendo che anche se l'aldosterone non aumenta ulteriormente la MAP supina, l'eccesso di aldosterone può essere dannoso per la salute cardiovascolare. Negli adulti, prove crescenti suggeriscono che le concentrazioni di angiotensina II nel plasma possono essere elevate nell'OI 21, il che potrebbe contribuire alla soppressione della BRS. Le anomalie nell'asse renina-angiotensina-aldosterone e nei livelli di catecolamine nei pazienti adulti12, 21 sono utilizzate per indirizzare i trattamenti, compreso l'uso di beta-bloccanti o l'esercizio per la tachicardia osservata con POTS 22 Perché non abbiamo un profilo neuroumorale definito in questi bambini, una scelta di farmaci basata sull'evidenza è spesso assente. Pertanto, oltre a chiarire il ruolo specifico del sistema nervoso simpatico rispetto a quello parasimpatico in base ai cambiamenti dell'HR e alle differenze di BRS, BPV e HRV durante il tilt, riteniamo essenziale definire meglio le caratteristiche neuroumorali dei pazienti con disautonomia CV per tentare di comprendere il meccanismo per OI. Mentre questo è stato eseguito negli adulti, fino ad oggi non è stato descritto nei bambini23. Forse, cosa più importante, la comprensione del profilo neuroumorale autonomico nei pazienti con disautonomia CV può consentire un trattamento più diretto e più sicuro con un minor rischio di effetti collaterali cardiovascolari, come l'esacerbazione dell'ipertensione supina.