Mesa basculante con sujetos con sospecha de síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS) (POTS)

Se sabe que la disautonomía que resulta en una HRV disminuida y un BRS alterado, que puede ir acompañada de hipertensión supina, desempeña un papel en el desarrollo y la progresión de la hipertensión, que puede conducir a una cardiopatía hipertensiva, incluida la hipertrofia ventricular izquierda y la insuficiencia cardíaca congestiva, así como a problemas cardiovasculares. problemas como accidente cerebrovascular, 4-6. Se desconoce la consecuencia cardiovascular a largo plazo de la disminución de la HRV y el deterioro de la BRS cuando están presentes en la infancia, pero en modelos experimentales de disfunción cardiovascular, las deficiencias de la BRS y la HRV preceden a la eventual elevación de MAP 7. La disautonomía con síntomas de OI se encuentra en casi 500 000 estadounidenses con aproximadamente el 15 % de todos los niños que experimentan síncope antes del final de la adolescencia 8, 9. La mayoría de estos individuos no desarrollarán trastornos graves de insuficiencia autonómica en la edad adulta (insuficiencia autonómica pura o atrofia multisistémica), pero no se sabe si tienen un mayor riesgo cardiovascular de hipertensión, accidente cerebrovascular o hipertrofia cardíaca e insuficiencia cardíaca.

Nuestros hallazgos preliminares en niños que acudieron a nuestra clínica GI con náuseas crónicas inexplicables muestran que la disautonomía que se manifiesta como OI desencadenó náuseas en 15 de 17 pacientes, y que las náuseas en estos sujetos mejoraron sustancialmente después del agonista de aldosterona fludrocortisonas 1. Estos niños exhiben predominantemente POTS1, en contraste con el síncope y la hipotensión mediada neuralmente (NMH) que se observan típicamente en las clínicas de cardiología pediátrica10. El POTS es un trastorno autonómico caracterizado por un aumento excesivo de la frecuencia cardíaca (FC) al adoptar una postura erguida 11. Puede presentarse con palpitaciones, dificultad para respirar, náuseas, mareos y síncope. El acetato de fludrocortisona es un tratamiento estándar para los síntomas ortostáticos asociados con POTS, pensado para expandir el volumen y compensar la aldosterona baja reportada en adultos con OI 12, 13 . Esta no es la primera vez que se describe una asociación entre OI y síntomas gastrointestinales. Recientemente se han demostrado en niños cambios en la frecuencia cardíaca (FC) mediados por la postura que resultan en una actividad eléctrica gástrica anormal en pacientes con dolor abdominal funcional14. Si bien puede parecer que las náuseas y otros síntomas GI no son relevantes para la enfermedad CV y ​​la AHA, nuestros datos preliminares sugieren que el tratamiento para remediar la disautonomía CV también reduce las náuseas crónicas inexplicables en la mayoría de estos niños sin corregir las arritmias gástricas, lo que sugiere la náusea es secundaria a la disatuonomía CV. Sin embargo, existe una brecha significativa en el conocimiento y la terapia en este campo, ya que la causa y los mecanismos fisiopatológicos de las náuseas crónicas o del POTS en este grupo siguen siendo esencialmente indefinidos. Además, reconocimos que el tratamiento de las náuseas asociadas a la OI, como los agonistas alfa o aldosterona, puede aliviar los síntomas gastrointestinales, pero exacerbar la patología cardiovascular indefinida a través de múltiples mecanismos.

Por lo tanto, nuestro objetivo inmediato es una mejor comprensión de los trastornos autonómicos específicos en pacientes con náuseas crónicas inexplicables para permitir una mejor y más oportuna selección de medicamentos para controlar los síntomas gastrointestinales y cardiovasculares en estos sujetos. El año pasado, usamos la combinación de mesa de inclinación y evaluación autonómica continua para proporcionar datos más completos sobre el perfil autonómico de estos sujetos, incluida la sensibilidad barorrefleja para el control de la frecuencia cardíaca (BRS), la variabilidad de la frecuencia cardíaca (HRV) y la variabilidad de la presión arterial. (VPB). La inclinación de la cabeza hacia arriba imita los factores estresantes de la vida diaria (postura erguida/de pie) y el patrón de respuesta proporciona información de diagnóstico adicional importante para el manejo del paciente. Nuestros hallazgos preliminares muestran que el MAP supino está elevado en los sujetos con POTS en comparación con el grupo de control (aquellos con náuseas pero con una prueba de inclinación normal). Además, durante la postura erguida, BRS y HRV se ven afectados ~50 % en sujetos normales, mientras que >80 % de supresión de BRS ocurre en sujetos POTS 2, 3, lo que sugiere que la supresión de BRS puede conducir o al menos desempeñar un papel permisivo en la regulación inapropiada de la presión arterial ortostática y de la FC en estos niños.

Se ha demostrado que el uso de dispositivos de monitorización hemodinámica no invasivos aumenta la sensibilidad de las pruebas de mesa basculante en niños con síncope inexplicable10. De hecho, tanto BRS como HRV se suprimieron en mayor medida en sujetos con OI. Curiosamente, en esta serie en la que se reclutaron niños de una clínica de cardiología pediátrica, la mayoría de los pacientes (61%) fueron diagnosticados con hipotensión mediada neuralmente (HNM); mientras que, en nuestra serie, la mayoría de los pacientes (68%) presentaban POTS. Por lo tanto, para esta propuesta, se reclutarán pacientes de consultorios de gastroenterología y cardiología pediátrica para maximizar el número de pacientes en cada subgrupo de disautonomía CV respectivo: POTS, NMH o síncope neurocardiogénico.

Si bien el tratamiento con fludrocortisona dio como resultado un alivio sintomático tanto de las náuseas como de la OI en nuestros pacientes, es posible que no sea el agente óptimo a largo plazo para los niños con OI, particularmente porque el uso indefinido de fludrocortisona puede presentar riesgos musculoesqueléticos y endocrinos, dolores de cabeza crónicos y problemas electrolíticos como hipopotasemia 15, 16. Se desconocen los efectos cardiovasculares asociados con el uso a largo plazo de fludrocortisona en niños, pero los datos experimentales claramente implican un exceso de aldosterona con y sin angiotensina II elevada con mayor fibrosis en el corazón y los riñones e hipertrofia cardíaca, así como hipertensión 6 . Los niveles elevados de aldosterona se han asociado con hipertensión secundaria, así como con alteración de la sensibilidad barorrefleja en el estado hipertenso17, 18. Nuestros hallazgos preliminares sugieren anomalías en BRS durante la inclinación en los niños con POTS, que mejora pero no se corrige con fludrocortisona. De mayor preocupación es el MAP supino más alto en niños con POTS en comparación con aquellos sin POTS. Si bien nuestros datos no muestran una mayor elevación de la PAM en posición supina con el tratamiento con fludrocortisona en nuestra pequeña muestra, otros tratamientos que elevan la presión arterial, como los vasoconstrictores que también se han utilizado empíricamente para tratar la OI, elevan la PAM en posición supina 15, 19. Sin embargo, el bloqueo de la aldosterona tiene beneficios cardiovasculares independientes de la reducción de la presión arterial 20, lo que sugiere que incluso si la aldosterona no eleva más la PAM en decúbito supino, el exceso de aldosterona puede ser perjudicial para la salud cardiovascular. En adultos, la creciente evidencia sugiere que las concentraciones de angiotensina II en plasma pueden estar elevadas en OI 21, lo que podría contribuir a la supresión del BRS. Las anomalías en el eje renina-angiotensina-aldosterona y en los niveles de catecolaminas en pacientes adultos12, 21 se utilizan para dirigir tratamientos, incluido el uso de bloqueadores beta o ejercicio para la taquicardia que se observa con POTS 22 Porque no tenemos un perfil neurohumoral definido en estos niños, a menudo no existe una elección de medicamentos basada en la evidencia. Por lo tanto, además de dilucidar el papel específico del sistema nervioso simpático frente al parasimpático por los cambios en la frecuencia cardíaca y las diferencias en BRS, BPV y HRV durante la inclinación, creemos que es esencial definir mejor las características neurohumorales de los pacientes con disautonomía CV para intentar comprender la mecanismo para OI. Si bien esto se ha realizado en adultos, no se ha descrito en niños hasta la fecha23. Quizás, lo que es más importante, comprender el perfil neurohumoral autonómico en pacientes con disautonomía CV puede permitir un tratamiento más dirigido y seguro con menos riesgo de efectos secundarios cardiovasculares, como la exacerbación de la hipertensión supina.