Stół przechylny z pacjentami z podejrzeniem posturalnego zespołu częstoskurczu ortostatycznego (POTS). (POTS)

Wiadomo, że dysautonomia skutkująca obniżeniem HRV i upośledzoną BRS, której może towarzyszyć nadciśnienie w pozycji leżącej, odgrywa rolę w rozwoju i progresji nadciśnienia tętniczego, co może prowadzić do nadciśnieniowej choroby serca, w tym przerostu lewej komory i zastoinowej niewydolności serca, jak również chorób sercowo-naczyniowych. problemy, takie jak udar, 4-6. Długoterminowe konsekwencje sercowo-naczyniowe obniżonej HRV i upośledzonej BRS, gdy występują w dzieciństwie, nie są znane, ale w eksperymentalnych modelach dysfunkcji sercowo-naczyniowych upośledzenie BRS i HRV poprzedza ostateczne podwyższenie MAP 7. Dysautonomia z objawami OI występuje u prawie 500 000 Amerykanów, przy czym około 15% wszystkich dzieci doświadcza omdlenia przed końcem okresu dojrzewania 8, 9. U większości tych osób w wieku dorosłym nie rozwinie się ciężka niewydolność autonomiczna (czysta niewydolność autonomiczna lub atrofia wielonarządowa), ale nie wiadomo, czy są one bardziej narażone na nadciśnienie tętnicze, udar mózgu lub przerost mięśnia sercowego i niewydolność serca.

Nasze wstępne wyniki u dzieci zgłaszających się do naszej kliniki GI z przewlekłymi niewyjaśnionymi nudnościami pokazują, że dysautonomia objawiająca się jako OI wywołała nudności u 15 z 17 pacjentów i że nudności u tych pacjentów znacznie się poprawiły po agonistach aldosteronu, fludrokortyzonach. Dzieci te wykazują głównie POTS1, w przeciwieństwie do omdleń i niedociśnienia za pośrednictwem nerwów (NMH) typowo obserwowanych w klinikach kardiologii dziecięcej10. POTS to zaburzenie układu autonomicznego charakteryzujące się nadmiernym wzrostem częstości akcji serca (HR) po przyjęciu postawy wyprostowanej 11. Może objawiać się kołataniem serca, dusznością, nudnościami, zawrotami głowy i omdleniami. Octan fludrokortyzonu jest standardowym leczeniem objawów ortostatycznych związanych z POTS, uważanym za zwiększający objętość i kompensujący niski poziom aldosteronu obserwowany u dorosłych z OI12,13. To nie pierwszy raz, kiedy opisano związek między OI a objawami żołądkowo-jelitowymi. Ostatnio u dzieci wykazano zmiany częstości rytmu serca (HR) zależne od pozycji ciała, powodujące nieprawidłową aktywność elektryczną żołądka u pacjentów z czynnościowym bólem brzucha14. Chociaż może się wydawać, że nudności i inne objawy żołądkowo-jelitowe nie mają związku z chorobą sercowo-naczyniową i AHA, nasze wstępne dane sugerują, że leczenie dysautomomii sercowo-naczyniowej zmniejsza również przewlekłe niewyjaśnione nudności u większości tych dzieci bez korygowania zaburzeń rytmu żołądka, co sugeruje nudności są wtórne do dysatuonomii CV. Istnieje jednak znacząca luka w wiedzy i terapii w tej dziedzinie, ponieważ przyczyna i mechanizm(y) patofizjologiczny(e) przewlekłych nudności lub POTS w tej grupie pozostają zasadniczo niezdefiniowane. Ponadto stwierdziliśmy, że leczenie nudności związanych z OI, takich jak agoniści alfa lub aldosteronu, może złagodzić objawy żołądkowo-jelitowe, ale zaostrzyć nieokreśloną patologię sercowo-naczyniową poprzez wiele mechanizmów.

Dlatego naszym bezpośrednim celem jest lepsze zrozumienie specyficznych zaburzeń autonomicznych u pacjentów z przewlekłymi niewyjaśnionymi nudnościami, aby umożliwić bardziej terminowy i lepszy dobór leków do leczenia objawów żołądkowo-jelitowych i sercowo-naczyniowych u tych pacjentów. W ubiegłym roku wykorzystaliśmy kombinację tabeli pochyleniowej i ciągłej oceny układu autonomicznego, aby uzyskać pełniejsze dane na temat profilu układu autonomicznego tych osób, w tym wrażliwości baroreceptorów na kontrolę HR (BRS), zmienności rytmu serca (HRV) i zmienności ciśnienia krwi (BPW). Pochylenie głowy do góry naśladuje czynniki stresogenne codziennego życia (postawa wyprostowana/stojąca), a wzorzec reakcji dostarcza dodatkowych informacji diagnostycznych, ważnych dla postępowania z pacjentem. Nasze wstępne wyniki pokazują, że MAP w pozycji leżącej jest podwyższone u osób z POTS w porównaniu z grupą kontrolną (osoby z nudnościami, ale mające normalny test pochyleniowy). Ponadto podczas wyprostowanej postawy BRS i HRV są upośledzone o około 50% u zdrowych osób, podczas gdy >80% supresja BRS występuje u osób POTS 2, 3, co sugeruje, że supresja BRS może prowadzić lub przynajmniej odgrywać permisywną rolę w niewłaściwą ortostatyczną regulację ciśnienia tętniczego i tętna u tych dzieci.

Udowodniono, że stosowanie nieinwazyjnych urządzeń do monitorowania hemodynamicznego zwiększa czułość testu pochyleniowego u dzieci z niewyjaśnionymi omdleniami10. Rzeczywiście, zarówno BRS, jak i HRV były tłumione w większym stopniu u osób z OI. Co ciekawe, w tej serii, w której rekrutowano dzieci z kliniki kardiologii dziecięcej, u większości pacjentów (61%) zdiagnozowano niedociśnienie pochodzenia nerwowego (NMH); podczas gdy w naszej serii większość pacjentów (68%) miała POTS. Dlatego w ramach tej propozycji pacjenci będą rekrutowani zarówno z klinik gastroenterologii dziecięcej, jak i klinik kardiologii, aby zmaksymalizować liczbę pacjentów w każdej odpowiedniej podgrupie dysautonomii CV: POTS, NMH lub omdlenia neurokardiogenne.

Chociaż leczenie fludrokortyzonem spowodowało złagodzenie objawów zarówno nudności, jak i OI u naszych pacjentów, może nie być optymalnym długoterminowym lekiem dla dzieci z OI, zwłaszcza że stosowanie fludrokortyzonu przez nieokreślony czas może stwarzać ryzyko dla układu mięśniowo-szkieletowego i układu hormonalnego, chroniczne bóle głowy i problemy z elektrolitami, takie jak hipokaliemia 15, 16. Skutki sercowo-naczyniowe związane z długotrwałym stosowaniem fludrokortyzonu u dzieci nie są znane, ale dane doświadczalne wyraźnie wskazują na nadmiar aldosteronu z podwyższoną angiotensyną II lub bez podwyższonej angiotensyny II ze zwiększonym zwłóknieniem serca i nerek oraz przerostem mięśnia sercowego, jak również nadciśnieniem 6 . Podwyższone poziomy aldosteronu są związane z wtórnym nadciśnieniem tętniczym, jak również upośledzoną wrażliwością baroreceptorów w stanie nadciśnienia17,18. Nasze wstępne wyniki sugerują nieprawidłowości w BRS podczas pochylania u dzieci z POTS, co poprawia się, ale nie koryguje za pomocą fludrokortyzonu. Większy niepokój budzi wyższy MAP w pozycji leżącej u dzieci z POTS w porównaniu z dziećmi bez POTS. Chociaż nasze dane nie pokazują dalszego podwyższenia MAP w pozycji leżącej z leczeniem fludrokortyzonem w naszej małej próbce, inne metody leczenia podnoszące ciśnienie krwi, takie jak środki zwężające naczynia krwionośne, które również były empirycznie stosowane w leczeniu OI, podnoszą MAP w pozycji leżącej 15, 19. Jednak blokada aldosteronu przynosi korzyści sercowo-naczyniowe niezależnie od obniżenia ciśnienia tętniczego 20, co sugeruje, że nawet jeśli aldosteron nie powoduje dalszego podniesienia MAP w pozycji leżącej, nadmiar aldosteronu może być szkodliwy dla zdrowia sercowo-naczyniowego. U dorosłych coraz więcej dowodów sugeruje, że stężenie angiotensyny II w osoczu może być podwyższone w OI 21, co może przyczynić się do supresji BRS. Nieprawidłowości w osi renina-angiotensyna-aldosteron oraz w poziomach katecholamin u dorosłych pacjentów12,21 są wykorzystywane do ukierunkowania leczenia, w tym zastosowania beta-adrenolityków lub ćwiczeń fizycznych w częstoskurczu obserwowanym przy POTS 22 Ponieważ nie mamy profilu neurohumoralnego zdefiniowane u tych dzieci, często nie ma opartego na dowodach wyboru leków. Dlatego też, oprócz wyjaśnienia specyficznej roli współczulnego i przywspółczulnego układu nerwowego poprzez zmiany HR i różnice w BRS, BPV i HRV podczas pochylenia, uważamy, że niezbędne jest lepsze zdefiniowanie charakterystyki neurohumoralnej pacjentów z dysautonomią CV, aby spróbować zrozumieć mechanizm dla OO. Chociaż przeprowadzono to u dorosłych, dotychczas nie opisano tego u dzieci23. Być może, co ważniejsze, zrozumienie autonomicznego profilu neurohumoralnego u pacjentów z dysautonomią układu sercowo-naczyniowego może pozwolić na bardziej ukierunkowane i bezpieczniejsze leczenie z mniejszym ryzykiem sercowo-naczyniowych działań niepożądanych, takich jak zaostrzenie nadciśnienia w pozycji leżącej.