Vippebord med mistanke om posturalt ortostatisk takykardisyndrom (POTS) emner (POTS)

Dysautonomi, der resulterer i nedsat HRV og nedsat BRS, som kan være ledsaget af liggende hypertension, er kendt for at spille en rolle i udviklingen og progressionen af ​​hypertension, som kan føre til hypertensiv hjertesygdom, herunder venstre ventrikelhypertrofi og kongestiv hjertesvigt såvel som kardiovaskulær problemer som slagtilfælde, 4-6. Den langsigtede kardiovaskulære konsekvens af nedsat HRV og nedsat BRS, når de er til stede i barndommen, kendes ikke, men i eksperimentelle modeller af kardiovaskulær dysfunktion går BRS- og HRV-svækkelsen forud for den endelige stigning i MAP 7. Dysautonomi med symptomer på OI findes i næsten 500.000 amerikanere med cirka 15 % af alle børn, der oplever synkope inden udgangen af ​​teenageårene 8, 9. Størstedelen af ​​disse individer vil ikke udvikle alvorlige autonome svigtlidelser som voksne (ren autonom svigt eller multipel systematrofi), men om de har større kardiovaskulær risiko for hypertension, slagtilfælde eller hjertehypertrofi og hjertesvigt vides ikke.

Vores foreløbige fund hos børn, der præsenterede vores GI-klinik med kronisk uforklarlig kvalme, viser, at dysautonomi, der manifesterede sig som OI, udløste kvalme hos 15 ud af 17 patienter, og at kvalme hos disse forsøgspersoner blev væsentligt forbedret efter aldosteron-agonisten fludrocortisoner 1. Disse børn udviser overvejende POTS1 i modsætning til synkope og neuralt medieret hypotension (NMH), der typisk ses i pædiatriske kardiologiske klinikker10. POTS er en autonom lidelse karakteriseret ved overdreven stigning i hjertefrekvens (HR) ved oprejst stilling 11. Det kan vise sig med hjertebanken, åndenød, kvalme, svimmelhed og synkope. Fludrocortisonacetat er en standardbehandling for de ortostatiske symptomer forbundet med POTS, menes at være en volumenudvidelse og for at opveje det lave aldosteronniveau, der er rapporteret hos voksne med OI 12, 13 . Det er ikke første gang, der er beskrevet en sammenhæng mellem OI og gastrointestinale symptomer. Posturalt medierede hjertefrekvensændringer (HR), der resulterer i unormal gastrisk elektrisk aktivitet hos patienter med funktionelle mavesmerter, er for nylig blevet vist hos børn14. Selvom det kan se ud til, at kvalme og andre gastrointestinale symptomer ikke er relevante for CV-sygdom og AHA, tyder vores foreløbige data på, at behandling for at afhjælpe CV-dysautomomi også reducerer den kroniske uforklarlige kvalme hos et flertal af disse børn uden at korrigere gastriske dysrytmier, hvilket tyder på. kvalmen er sekundær til CV dysatuonomi. Der er dog et betydeligt viden- og terapigab på dette område, da årsagen og de patofysiologiske mekanismer til enten den kroniske kvalme eller POTS i denne gruppe forbliver i det væsentlige udefinerede. Desuden erkendte vi, at behandlingen for OI-associeret kvalme, såsom alfa- eller aldosteron-agonister, kan lindre gastrointestinale symptomer, men forværre udefineret kardiovaskulær patologi gennem flere mekanismer.

Derfor er vores umiddelbare mål en bedre forståelse af de specifikke autonome forstyrrelser hos patienter med kronisk uforklarlig kvalme for at muliggøre mere rettidig og bedre udvælgelse af lægemidler til at håndtere både GI- og CV-symptomer hos disse forsøgspersoner. I det seneste år har vi brugt kombinationen af ​​vippebord og kontinuerlig autonom vurdering til at give mere fuldstændige data om disse personers autonome profil, herunder baroreflex-følsomhed til kontrol af HR (BRS), hjertefrekvensvariabilitet (HRV) og blodtryksvariabilitet (BPV). Head-up-hældningen efterligner hverdagens stressfaktorer (opretstående stilling/stående), og responsmønsteret giver yderligere diagnostisk information, der er vigtig for patientbehandlingen. Vores foreløbige resultater viser, at MAP i liggende stilling er forhøjet hos personer med POTS sammenlignet med kontrolgruppen (dem med kvalme, men som har en normal hældningstest). Derudover er BRS og HRV under oprejst stilling svækket med ~50 % hos normale forsøgspersoner, hvorimod >80 % undertrykkelse af BRS forekommer hos POTS-personerne 2, 3, hvilket tyder på, at BRS-undertrykkelse kan føre til eller i det mindste spille en tilladelig rolle i uhensigtsmæssig ortostatisk blodtryk og HR-regulering hos disse børn.

Brugen af ​​ikke-invasive hæmodynamiske overvågningsudstyr har vist sig at øge følsomheden af ​​tilt table test hos børn med uforklarlig synkope10. Faktisk blev både BRS og HRV undertrykt i højere grad i forsøgspersoner med OI. Interessant nok, i denne serie, hvor børn blev rekrutteret fra en pædiatrisk kardiologisk klinik, blev størstedelen af ​​patienterne (61%) diagnosticeret med neuralt medieret hypotension (NMH); hvorimod de fleste patienter (68%) i vores serie havde POTS. Derfor vil patienter til dette forslag blive rekrutteret fra både pædiatriske gastroenterologiske og kardiologiske klinikker for at maksimere antallet af patienter i hver respektive CV-dysautonomi-undergruppe: POTS, NMH eller neurokardiogen synkope.

Selvom behandling med fludrocortison resulterede i symptomatisk lindring af både kvalme og OI hos vores patienter, er det muligvis ikke det optimale langtidsmiddel for børn med OI, især fordi ubestemt brug af fludrocortison kan udgøre muskuloskeletale og endokrine risici, kronisk hovedpine og elektrolytproblemer som f.eks. hypokaliæmi 15, 16. De kardiovaskulære effekter forbundet med langvarig brug af fludrocortison hos børn kendes ikke, men eksperimentelle data implicerer klart overskydende aldosteron med og uden forhøjet angiotensin II med øget fibrose i hjerte- og nyre- og hjertehypertrofi, samt hypertension 6 . Forhøjede niveauer af aldosteron er blevet forbundet med sekundær hypertension såvel som nedsat baroreflex-følsomhed i hypertensiv tilstand17, 18. Vores foreløbige fund tyder på abnormiteter i BRS under tilt hos børn med POTS, som forbedres, men ikke korrigeres med fludrocortison. Af større bekymring er den højere liggende MAP hos børn med POTS sammenlignet med dem uden POTS. Mens vores data ikke viser yderligere stigning i liggende MAP med fludrocortisonbehandling i vores lille prøve, hæver andre blodtryksforhøjende behandlinger, såsom vasokonstriktorer, der også er blevet empirisk brugt til at behandle OI, den liggende MAP 15, 19. Blokering af aldosteron har imidlertid kardiovaskulære fordele, uafhængigt af at sænke blodtrykket 20, hvilket tyder på, at selv hvis aldosteron ikke øger MAP på ryggen yderligere, kan overskydende aldosteron være skadeligt for kardiovaskulær sundhed. Hos voksne tyder stigende beviser på, at angiotensin II-koncentrationer i plasma kan være forhøjede i OI 21, hvilket kan bidrage til suppression af BRS. Abnormiteterne i renin-angiotensin-aldosteron-aksen og i niveauet af katekolaminer hos voksne patienter12, 21 bruges til at styre behandlinger, herunder brug af betablokkere eller træning for takykardi set med POTS 22 Fordi vi ikke har en neurohumoral profil defineret hos disse børn, er et evidensbaseret valg af medicin ofte fraværende. Ud over at belyse det sympatiske versus parasympatiske nervesystems specifikke rolle ved HR-ændringer og forskelle i BRS, BPV og HRV under tilt, mener vi derfor, at det er væsentligt at bedre definere neurohumorale karakteristika hos patienter med CV-dysautonomi for at forsøge at forstå mekanisme for OI. Selvom dette er blevet udført hos voksne, er det ikke blevet beskrevet hos børn til dato23. Måske, endnu vigtigere, kan forståelsen af ​​den autonome neurohumorale profil hos patienter med CV-dysautonomi muliggøre mere rettet og sikrere behandling med mindre risiko for kardiovaskulære bivirkninger, såsom forværring af liggende hypertension.