Vippebord med mistanke om posturalt ortostatisk takykardisyndrom (POTS) personer (POTS)

Dysautonomi som resulterer i redusert HRV og svekket BRS, som kan være ledsaget av liggende hypertensjon, er kjent for å spille en rolle i utviklingen og progresjonen av hypertensjon, som kan føre til hypertensiv hjertesykdom inkludert venstre ventrikkelhypertrofi og kongestiv hjertesvikt så vel som kardiovaskulær problemer som hjerneslag, 4-6. Den langsiktige kardiovaskulære konsekvensen av redusert HRV og nedsatt BRS når de er tilstede i barndommen er ikke kjent, men i eksperimentelle modeller for kardiovaskulær dysfunksjon går BRS- og HRV-svekkelsene før den eventuelle økningen i MAP 7. Dysautonomi med symptomer på OI er funnet i nesten 500 000 amerikanere med omtrent 15 % av alle barn som opplever synkope før slutten av ungdomsårene 8, 9. Flertallet av disse individene vil ikke utvikle alvorlige autonome sviktforstyrrelser som voksne (ren autonom svikt eller multippel systematrofi), men om de har større kardiovaskulær risiko for hypertensjon, hjerneslag eller hjertehypertrofi og hjertesvikt er ikke kjent.

Våre foreløpige funn hos barn som presenterte seg for vår GI-klinikk med kronisk uforklarlig kvalme, viser at dysautonomi som manifesterte seg som OI utløste kvalme hos 15 av 17 pasienter, og at kvalme hos disse pasientene ble vesentlig bedre etter aldosteronagonisten fludrokortisoner 1. Disse barna viser hovedsakelig POTS1, i motsetning til synkope og nevralt mediert hypotensjon (NMH) som vanligvis sees i pediatriske kardiologiske klinikker10. POTS er en autonom lidelse karakterisert ved overdreven økning i hjertefrekvens (HR) ved oppreist stilling 11. Det kan vise seg med hjertebank, kortpustethet, kvalme, svimmelhet og synkope. Fludrokortisonacetat er en standardbehandling for ortostatiske symptomer assosiert med POTS, antatt å være en volumutvider og for å oppveie det lave aldosteronet som er rapportert hos voksne med OI 12, 13 . Dette er ikke første gang en sammenheng mellom OI og gastrointestinale symptomer er beskrevet. Posturalt medierte hjertefrekvensendringer (HR) som resulterer i unormal gastrisk elektrisk aktivitet hos pasienter med funksjonelle magesmerter har nylig blitt vist hos barn14. Selv om det kan virke som om kvalme og andre GI-symptomer ikke er relevante for CV-sykdom og AHA, tyder våre foreløpige data på at behandling for å avhjelpe CV-dysautomomi også reduserer den kroniske uforklarlige kvalmen hos et flertall av disse barna uten å korrigere gastriske dysrytmier, noe som tyder på. kvalmen er sekundær til CV-dysatuonomi. Imidlertid er det et betydelig kunnskaps- og terapigap på dette feltet ettersom årsaken og patofysiologiske mekanismer til enten kronisk kvalme eller POTS i denne gruppen forblir i hovedsak udefinert. Videre erkjente vi at behandlingen for OI-assosiert kvalme, slik som alfa- eller aldosteron-agonister, kan lindre gastrointestinale symptomer, men forverre udefinert kardiovaskulær patologi gjennom flere mekanismer.

Derfor er vårt umiddelbare mål en bedre forståelse av de spesifikke autonome forstyrrelsene hos pasienter med kronisk uforklarlig kvalme for å tillate mer rettidig og bedre utvalg av medikamenter for å håndtere både GI- og CV-symptomer hos disse fagene. I det siste året har vi brukt kombinasjonen av vippebord og kontinuerlig autonom vurdering for å gi mer fullstendige data om autonom profil for disse fagene, inkludert baroreflex-sensitivitet for kontroll av HR (BRS), hjertefrekvensvariabilitet (HRV) og blodtrykkvariabilitet (BPV). Head-up-tilten etterligner stressfaktorer i hverdagen (oppreist stilling/stående), og responsmønsteret gir ytterligere diagnostisk informasjon som er viktig for pasientbehandling. Våre foreløpige funn viser at liggende MAP er forhøyet hos pasientene med POTS sammenlignet med kontrollgruppen (de med kvalme men som har en normal tilttest). I tillegg, under oppreist stilling er BRS og HRV svekket med ~50 % hos normale forsøkspersoner, mens >80 % undertrykkelse av BRS forekommer hos POTS-personene 2, 3, noe som tyder på at BRS-undertrykkelse kan føre til eller i det minste spille en tillatende rolle i uhensiktsmessig ortostatisk blodtrykk og HR-regulering hos disse barna.

Bruken av ikke-invasive hemodynamiske overvåkingsenheter har vist seg å øke følsomheten ved tilt-tabelltesting hos barn med uforklarlig synkope10. Faktisk ble både BRS og HRV undertrykt i større grad hos personer med OI. Interessant nok, i denne serien der barn ble rekruttert fra en pediatrisk kardiologisk klinikk, ble flertallet av pasientene (61%) diagnostisert med nevralt mediert hypotensjon (NMH); mens i vår serie hadde de fleste pasientene (68 %) POTS. Derfor, for dette forslaget, vil pasienter rekrutteres fra både pediatriske gastroenterologi- og kardiologiske klinikker for å maksimere antall pasienter i hver respektive CV-dysautonomi-undergruppe: POTS, NMH eller nevrokardiogen synkope.

Mens fludrokortisonbehandling resulterte i symptomatisk lindring av både kvalme og OI hos våre pasienter, er det kanskje ikke det optimale langtidsmiddelet for barn med OI, spesielt fordi ubestemt bruk av fludrokortison kan utgjøre muskel- og skjelettrisiko, kronisk hodepine og elektrolyttproblemer som f.eks. hypokalemi 15, 16. De kardiovaskulære effektene forbundet med langvarig bruk av fludrokortison hos barn er ikke kjent, men eksperimentelle data impliserer klart overskudd av aldosteron med og uten forhøyet angiotensin II med økt fibrose i hjerte og nyre og hjertehypertrofi, samt hypertensjon 6 . Forhøyede nivåer av aldosteron har vært assosiert med sekundær hypertensjon så vel som nedsatt barorefleksfølsomhet i hypertensiv tilstand17, 18. Våre foreløpige funn tyder på abnormiteter i BRS under tilt hos barna med POTS, som forbedres, men ikke korrigeres med fludrokortison. Av større bekymring er den høyere liggende MAP hos barn med POTS sammenlignet med de uten POTS. Mens våre data ikke viser ytterligere økning i liggende MAP med fludrokortisonbehandling i vår lille prøve, øker andre blodtrykksøkende behandlinger, for eksempel vasokonstriktorer som også har blitt empirisk brukt til å behandle OI, den liggende MAP 15, 19. Blokkering av aldosteron har imidlertid kardiovaskulære fordeler uavhengig av å senke blodtrykket 20, noe som tyder på at selv om aldosteron ikke øker MAP på rygg, kan overskytende aldosteron være skadelig for kardiovaskulær helse. Hos voksne tyder økende bevis på at angiotensin II-konsentrasjoner i plasma kan være forhøyet i OI 21, noe som kan bidra til undertrykkelse av BRS. Abnormalitetene i renin-angiotensin-aldosteron-aksen og i nivåene av katekolaminer hos voksne pasienter12, 21 brukes til direkte behandlinger, inkludert bruk av betablokkere eller trening for takykardi sett med POTS 22 Fordi vi ikke har en nevrohumoral profil definert hos disse barna, er et evidensbasert valg av medisiner ofte fraværende. Derfor, i tillegg til å belyse den spesifikke rollen til det sympatiske versus parasympatiske nervesystemet ved HR-endringer og forskjeller i BRS, BPV og HRV under tilt, mener vi det er viktig å bedre definere nevrohumorale egenskaper hos pasienter med CV-dysautonomi for å forsøke å forstå mekanisme for OI. Selv om dette har blitt utført hos voksne, har det ikke blitt beskrevet hos barn til dags dato23. Kanskje, enda viktigere, å forstå den autonome nevrohumorale profilen hos pasienter med CV-dysautonomi kan tillate mer rettet og sikrere behandling med mindre risiko for kardiovaskulære bivirkninger, slik som forverring av liggende hypertensjon.