Mesa Inclinada com Indivíduos com Suspeita de Síndrome de Taquicardia Ortostática Postural (POTS) (POTS)

Sabe-se que a disautonomia, resultando em diminuição da VFC e comprometimento da BRS, que pode ser acompanhada por hipertensão supina, desempenha um papel no desenvolvimento e progressão da hipertensão, que pode levar à doença cardíaca hipertensiva, incluindo hipertrofia ventricular esquerda e insuficiência cardíaca congestiva, bem como doenças cardiovasculares problemas como acidente vascular cerebral, 4-6. A consequência cardiovascular a longo prazo da diminuição da VFC e da SBR prejudicada quando presentes na infância não é conhecida, mas em modelos experimentais de disfunção cardiovascular, as deficiências da SBR e da VFC precedem a eventual elevação da PAM 7. A disautonomia com sintomas de OI é encontrada em quase 500.000 americanos com aproximadamente 15% de todas as crianças apresentando síncope antes do final da adolescência 8, 9. A maioria desses indivíduos não desenvolverá distúrbios graves de insuficiência autonômica quando adultos (insuficiência autonômica pura ou atrofia de múltiplos sistemas), mas não se sabe se eles apresentam maior risco cardiovascular para hipertensão, acidente vascular cerebral ou hipertrofia cardíaca e insuficiência cardíaca.

Nossos achados preliminares em crianças que se apresentaram em nossa clínica gastrointestinal com náusea crônica inexplicável mostram que a disautonomia manifestada como OI desencadeou náusea em 15 dos 17 pacientes, e que a náusea nesses indivíduos melhorou substancialmente após o agonista da aldosterona fludrocortisonas 1. Essas crianças exibem predominantemente POTS1, em contraste com síncope e hipotensão neuromediada (HNM) tipicamente observadas em clínicas de cardiologia pediátrica10. POTS é um distúrbio autonômico caracterizado pelo aumento excessivo da frequência cardíaca (FC) na postura ereta 11. Pode apresentar-se com palpitações, falta de ar, náuseas, tonturas e síncope. O acetato de fludrocortisona é um tratamento padrão para os sintomas ortostáticos associados à POTS, considerado um expansor de volume e para compensar a baixa aldosterona relatada em adultos com OI 12, 13 . Esta não é a primeira vez que uma associação entre OI e sintomas gastrointestinais foi descrita. Alterações da frequência cardíaca (FC) mediadas posturalmente, resultando em atividade elétrica gástrica anormal em pacientes com dor abdominal funcional, foram recentemente demonstradas em crianças14. Embora possa parecer que a náusea e outros sintomas gastrointestinais não são relevantes para a doença CV e AHA, nossos dados preliminares sugerem que o tratamento para remediar a disautomia CV também reduz a náusea crônica inexplicada na maioria dessas crianças sem corrigir as disritmias gástricas, sugerindo a náusea é secundária à disatuonomia CV. No entanto, há uma lacuna significativa de conhecimento e terapia nesse campo, pois a causa e o(s) mecanismo(s) fisiopatológico(s) da náusea crônica ou da POTS nesse grupo permanecem essencialmente indefinidos. Além disso, reconhecemos que o tratamento para náusea associada à OI, como agonistas alfa ou aldosterona, pode aliviar os sintomas gastrointestinais, mas exacerbar a patologia cardiovascular indefinida por meio de múltiplos mecanismos.

Portanto, nosso objetivo imediato é uma melhor compreensão dos distúrbios autonômicos específicos em pacientes com náusea crônica inexplicável para permitir uma seleção mais oportuna e melhor de medicamentos para controlar os sintomas gastrointestinais e cardiovasculares nesses indivíduos. No ano passado, utilizamos a combinação de mesa de inclinação e avaliação autonômica contínua para fornecer dados mais completos sobre o perfil autonômico desses indivíduos, incluindo sensibilidade barorreflexa para controle da FC (BRS), variabilidade da frequência cardíaca (VFC) e variabilidade da pressão arterial (PVB). A inclinação da cabeça para cima imita os estressores da vida diária (postura ereta/em pé) e o padrão de resposta fornece informações de diagnóstico adicionais importantes para o tratamento do paciente. Nossos achados preliminares mostram que a MAP supina é elevada nos indivíduos com POTS em comparação com o grupo controle (aqueles com náuseas, mas com teste de inclinação normal). Além disso, durante a postura ereta, BRS e HRV são prejudicados ~ 50% em indivíduos normais, enquanto > 80% de supressão de SBR ocorre em indivíduos POTS 2, 3, sugerindo que a supressão de SBR pode levar ou pelo menos desempenhar um papel permissivo no pressão arterial ortostática inadequada e regulação da FC nessas crianças.

O uso de dispositivos de monitoramento hemodinâmico não invasivos provou aumentar a sensibilidade do teste da mesa de inclinação em crianças com síncope inexplicável10. De fato, tanto BRS quanto HRV foram suprimidos em maior grau em indivíduos com OI. Curiosamente, nesta série em que as crianças foram recrutadas de uma clínica de cardiologia pediátrica, a maioria dos pacientes (61%) foi diagnosticada com hipotensão neuromediada (HNM); ao passo que, em nossa série, a maioria dos pacientes (68%) apresentava POTS. Portanto, para esta proposta, os pacientes serão recrutados de clínicas de gastroenterologia e cardiologia pediátrica para maximizar o número de pacientes em cada subgrupo de disautonomia CV respectivo: POTS, MNH ou síncope neurocardiogênica.

Embora o tratamento com fludrocortisona tenha resultado em alívio sintomático de náuseas e OI em nossos pacientes, pode não ser o agente de longo prazo ideal para crianças com OI, principalmente porque o uso indefinido de fludrocortisona pode representar riscos musculoesqueléticos e endócrinos, dores de cabeça crônicas e problemas eletrolíticos, como hipocalemia 15, 16. Os efeitos cardiovasculares associados ao uso prolongado de fludrocortisona em crianças não são conhecidos, mas dados experimentais claramente implicam excesso de aldosterona com e sem angiotensina II elevada com aumento da fibrose no coração e rins e hipertrofia cardíaca, bem como hipertensão 6 . Níveis elevados de aldosterona têm sido associados à hipertensão secundária, bem como à sensibilidade barorreflexa prejudicada no estado hipertensivo17, 18. Nossos achados preliminares sugerem anormalidades na SBR durante a inclinação nas crianças com POTS, o que melhora, mas não corrige com fludrocortisona. De maior preocupação é o MAP supino mais alto em crianças com POTS em comparação com aquelas sem POTS. Embora nossos dados não mostrem elevação adicional da PAM supina com o tratamento com fludrocortisona em nossa pequena amostra, outros tratamentos para elevação da pressão arterial, como vasoconstritores que também foram usados ​​empiricamente para tratar OI, elevam a PAM supina 15, 19. No entanto, o bloqueio da aldosterona tem benefícios cardiovasculares independentes da redução da pressão arterial 20 sugerindo que, mesmo que a aldosterona não eleve ainda mais a PAM supina, o excesso de aldosterona pode ser prejudicial à saúde cardiovascular. Em adultos, evidências crescentes sugerem que as concentrações plasmáticas de angiotensina II podem estar elevadas na OI 21, o que poderia contribuir para a supressão da SBR. As anormalidades no eixo renina-angiotensina-aldosterona e nos níveis de catecolaminas em pacientes adultos12,21 são usadas para direcionar tratamentos, incluindo uso de betabloqueadores ou exercícios para a taquicardia observada na POTS 22 Porque não temos um perfil neuro-humoral definido nessas crianças, uma escolha de medicamentos baseada em evidências geralmente está ausente. Portanto, além de elucidar o papel específico do sistema nervoso simpático versus parassimpático pelas alterações da FC e diferenças no BRS, BPV e HRV durante o tilt, acreditamos ser essencial definir melhor as características neuro-humorais dos pacientes com disautonomia CV para tentar entender o mecanismo para OI. Embora tenha sido realizado em adultos, até o momento não foi descrito em crianças23. Talvez, mais importante, a compreensão do perfil autonômico neuro-humoral em pacientes com disautonomia CV pode permitir um tratamento mais direcionado e seguro com menos risco de efeitos colaterais cardiovasculares, como exacerbação da hipertensão supina.