Tiltbord med misstänkt posturalt ortostatiskt takykardisyndrom (POTS) försökspersoner (POTS)

Dysautonomi som resulterar i minskad HRV och försämrad BRS, som kan åtföljas av liggande hypertoni, är känd för att spela en roll i utvecklingen och progressionen av hypertoni, vilket kan leda till hypertoni hjärtsjukdom inklusive vänsterkammarhypertrofi och kongestiv hjärtsvikt samt kardiovaskulär problem som stroke, 4-6. Den långsiktiga kardiovaskulära konsekvensen av minskad HRV och nedsatt BRS när de förekommer i barndomen är inte känd, men i experimentella modeller av kardiovaskulär dysfunktion föregår BRS- och HRV-försämringarna den eventuella höjningen i MAP 7. Dysautonomi med symtom på OI finns i nästan 500 000 amerikaner med ungefär 15 % av alla barn som upplever synkope före slutet av tonåren 8, 9. Majoriteten av dessa individer kommer inte att utveckla allvarliga störningar av autonom svikt som vuxna (ren autonom svikt eller multipel systematrofi), men om de löper större kardiovaskulär risk för hypertoni, stroke eller hjärthypertrofi och hjärtsvikt är inte känt.

Våra preliminära fynd hos barn som presenterades för vår GI-klinik med kroniskt oförklarat illamående visar att dysautonomi som manifesterades som OI utlöste illamående hos 15 av 17 patienter, och att illamåendet hos dessa patienter förbättrades avsevärt efter aldosteronagonisten fludrokortisoner 1. Dessa barn uppvisar övervägande POTS1, i motsats till synkope och neuralt medierad hypotension (NMH) som vanligtvis ses på pediatriska kardiologiska kliniker10. POTS är en autonom störning som kännetecknas av överdriven ökning av hjärtfrekvensen (HR) vid upprätt ställning 11. Det kan visa sig med hjärtklappning, andnöd, illamående, yrsel och synkope. Fludrokortisonacetat är en standardbehandling för ortostatiska symtom associerade med POTS, som anses vara en volymexpanderare och för att kompensera för det låga aldosteron som rapporterats hos vuxna med OI 12, 13 . Detta är inte första gången ett samband mellan OI och gastrointestinala symtom har beskrivits. Posturalt medierade hjärtfrekvensförändringar (HR) som resulterar i onormal gastrisk elektrisk aktivitet hos patienter med funktionell buksmärta har nyligen visats hos barn14. Även om det kan tyckas som om illamående och andra gastrointestinala symtom inte är relevanta för CV-sjukdomar och AHA, tyder våra preliminära data på att behandling för att bota CV-dysautomomin också minskar det kroniska oförklarade illamåendet hos en majoritet av dessa barn utan att korrigera mag-dysrytmierna, vilket tyder på illamåendet är sekundärt till CV-dysatuonomi. Det finns emellertid en betydande kunskaps- och terapilucka inom detta område eftersom orsaken och de patofysiologiska mekanismerna för antingen det kroniska illamåendet eller POTS i denna grupp förblir i huvudsak odefinierade. Dessutom insåg vi att behandlingen för OI-associerat illamående, såsom alfa- eller aldosteronagonister, kan lindra gastrointestinala symtom, men förvärra odefinierad kardiovaskulär patologi genom flera mekanismer.

Därför är vårt omedelbara mål en bättre förståelse av de specifika autonoma störningarna hos patienter med kroniskt oförklarat illamående för att möjliggöra mer lägligt och bättre urval av läkemedel för att hantera både GI- och CV-symtom hos dessa patienter. Under det senaste året har vi använt kombinationen av tiltbord och kontinuerlig autonom bedömning för att tillhandahålla mer fullständiga data om autonom profil för dessa ämnen, inklusive baroreflex-känslighet för kontroll av HR (BRS), hjärtfrekvensvariabilitet (HRV) och blodtrycksvariabilitet (BPV). Head-up-lutningen efterliknar stressfaktorer i det dagliga livet (upprätt hållning/stående) och svarsmönstret ger ytterligare diagnostisk information som är viktig för patienthanteringen. Våra preliminära fynd visar att liggande MAP är förhöjt hos patienter med POTS jämfört med kontrollgruppen (de med illamående men som har ett normalt lutningstest). Dessutom, under upprätt ställning är BRS och HRV försämrade med ~50 % hos normala försökspersoner, medan >80 % undertryckande av BRS förekommer hos POTS-personerna 2, 3, vilket tyder på att BRS-undertryckning kan leda till eller åtminstone spela en tillåtande roll i olämplig ortostatisk blodtrycks- och HR-reglering hos dessa barn.

Användningen av icke-invasiva hemodynamiska övervakningsanordningar har visat sig öka känsligheten för tiltbordstestning hos barn med oförklarlig synkope10. Faktum är att både BRS och HRV undertrycktes i högre grad i försökspersoner med OI. Intressant nog, i denna serie där barn rekryterades från en pediatrisk kardiologisk klinik, diagnostiserades majoriteten av patienterna (61%) med neuralt medierad hypotension (NMH); medan, i vår serie, hade de flesta patienter (68%) POTS. Därför, för detta förslag, kommer patienter att rekryteras från både pediatriska gastroenterologiska och kardiologiska kliniker för att maximera antalet patienter i varje respektive CV-dysautonomi-undergrupp: POTS, NMH eller neurokardiogen synkope.

Medan fludrokortisonbehandling resulterade i symtomatisk lindring av både illamående och OI hos våra patienter, kanske det inte är det optimala långtidsmedlet för barn med OI, särskilt eftersom obestämd användning av fludrokortison kan utgöra muskuloskeletala och endokrina risker, kronisk huvudvärk och elektrolytproblem som t.ex. hypokalemi 15, 16. De kardiovaskulära effekterna associerade med långvarig användning av fludrokortison hos barn är inte kända, men experimentella data implicerar tydligt överskott av aldosteron med och utan förhöjt angiotensin II med ökad fibros i hjärta och njure och hjärthypertrofi, samt hypertoni 6 . Förhöjda nivåer av aldosteron har associerats med sekundär hypertoni såväl som försämrad baroreflexkänslighet i hypertonitillstånd17, 18. Våra preliminära fynd tyder på abnormiteter i BRS under lutningen hos barn med POTS, vilket förbättras men inte korrigerar med fludrokortison. Mer oroande är den högre liggande MAP hos barn med POTS jämfört med de utan POTS. Även om våra data inte visar ytterligare förhöjning i liggande MAP med fludrokortisonbehandling i vårt lilla prov, höjer andra blodtryckshöjande behandlingar, såsom vasokonstriktorer som också har använts empiriskt för att behandla OI, den liggande MAP 15, 19. Blockad av aldosteron har dock kardiovaskulära fördelar oberoende av att sänka blodtrycket 20, vilket tyder på att även om aldosteron inte ytterligare höjer MAP på rygg, kan överskott av aldosteron vara skadligt för kardiovaskulär hälsa. Hos vuxna tyder ökande bevis på att angiotensin II-koncentrationer i plasma kan vara förhöjda i OI 21, vilket kan bidra till suppression av BRS. Avvikelserna i renin-angiotensin-aldosteronaxeln och i nivåerna av katekolaminer hos vuxna patienter12, 21 används för att styra behandlingar, inklusive användning av betablockerare eller träning för takykardi som ses med POTS 22 Eftersom vi inte har en neurohumoral profil definieras hos dessa barn, saknas ofta ett evidensbaserat val av läkemedel. Därför, förutom att belysa det sympatiska kontra parasympatiska nervsystemets specifika roll genom HR-förändringar och skillnader i BRS, BPV och HRV under tilt, anser vi att det är viktigt att bättre definiera neurohumorala egenskaper hos patienter med CV-dysautonomi för att försöka förstå mekanism för OI. Även om detta har utförts hos vuxna, har det hittills inte beskrivits hos barn23. Kanske, ännu viktigare, att förstå den autonoma neurohumorala profilen hos patienter med CV-dysautonomi kan möjliggöra mer riktad och säkrare behandling med mindre risk för kardiovaskulära biverkningar, såsom exacerbation av liggande hypertoni.