Elektrická a formocrezolová pulpotomie u primárních molárů

Zdraví zubů, jejich podpůrných tkání a zachování jejich integrity je primárním cílem terapie zubní dřeně. Konzervativní terapie dřeně primárních zubů má za cíl zachovat vitalitu dřeně, snížit potřebu pulpektomie a podporovat integritu a retenci takových zubů až do vhodné exfoliace.(51) Pulpotomie se obvykle provádí u kariézních expozic primárních zubů s normální pulpou nebo reverzibilní koronální pulpitidou nebo primárních zubů pulpálně exponovaných traumatem (AAPD 2009). Pulpotomie vyžaduje zdravou radikulární dřeň schopnou hojení po amputaci zanícené nebo infikované koronální dřeně [Fuks a Eidelman, 1991]. Po amputaci koronální dřeně se zbývající vitální povrch radikulární dřeně ošetří dlouhodobě klinicky úspěšným lékem, jako je Buckleyův roztok formocrezolu. (46-52) Elektrochirurgie také prokázala úspěch. (53) Komora koronální dřeně se naplní zinkem/oxidem, eugenolem nebo jinou vhodnou bází a zub se obnoví náhradou, která utěsní zub před mikroúniky. Jako nejúčinnější dlouhodobá náhrada se ukázala korunka z nerezové oceli.

Když je amputována koronální tkáň, zbývající radikulární tkáň je posouzena jako vitální bez hnisání, hnisání, nekrózy nebo nadměrného krvácení, které nelze po několika minutách kontrolovat vlhkou bavlněnou peletou. Kromě toho, pokud nejsou žádné rentgenové známky infekce nebo patologické resorpce, je indikován postup pulpotomie. (Camp JH, Fuks AB) Navzdory obavám z toxicity, mutagenity a karcinogenity [Swenberg et al., 1980; Goldmacher a Thilly, 1983; Ranly a Horn, 1987], formocresol (FC) zůstává běžně používaným primárním lékem pro pulpotomii zubů [Hingston et al., 2007]. Byly hlášeny různé míry klinické a radiografické úspěšnosti (59-100 %) [Mejare, 1979; Naik a Hegde, 2005], připisované variacím uvnitř pacienta, faktorům klinického a hodnotitele, koncentracím FC a dobám aplikace, koronální pečeti a trvání studie.

Jak se technologie neustále zdokonaluje, umožňuje zubním lékařům ošetřovat pacienty s větší přesností, což znamená méně bolesti a rychlejší hojení. Diodový laser se používá v mnoha různých stomatologických výkonech. Nejčastěji se používá k provádění operací měkkých tkání v ústech. Vysokoenergetický paprsek diodového laseru zabíjí bakterie, proto se často používá ke sterilizaci oblastí úst před nebo během procedur kořenových kanálků. (Laser-dentistry/diode-laser) Diodový laser představuje zcela nový způsob uvažování o péči o zuby. Laserové ošetření je méně bolestivé, pohodlnější a účinnější než mnoho tradičních zubních ošetření. Studie Bahrololoomi Z, Moeintaghavi A, srovnávající FC a elektrochirurgickou pulpotomii po devíti měsících sledování, zjistila, že klinická a radiologická úspěšnost byla 96 % a 84 % v tomto pořadí ve skupině s elektrochirurgickou operací a 100 % a 96,8 % v tomto pořadí ve skupině s formocrezolem. Nebyla zjištěna žádná statistická významnost a výsledky ukázaly, že četnost selhání u elektrochirurgické pulpotomie byla stejná jako u formocrezolové pulpotomie.

Účel:

Zubní péče byla nedávno identifikována jako nejrozšířenější nenaplněná zdravotní potřeba u amerických dětí (AAPD 2009). Tato výzkumná studie zkoumá další léčebnou metodu, která má pomoci poskytnout zubní péči těmto dětem, a to vyhodnocením úspěšnosti laserové (elektrické) pulpotomie ve srovnání s formocrezolovou pulpotomií u primárních molárů s expozicí kazivé dřeně. Je potřeba prostudovat a posoudit metodu laserové pulpotomie, abychom pomohli vytvořit účinnější a bezbolestné ošetření.

Návrh a postupy studie:

Provedeme prospektivní studii a klinické hodnocení pacientů ve věku od 3 do 8 let léčených v celkové anestezii od června 2010 do června 2014. Revize a analýza budou dokončeny během čtyř let. Mezi pacienty účastnícími se této studie budou patřit ti, kteří se představují jako pacienti na klinice dětského zubního lékařství Tapper v dětské nemocnici Rainbow Babies. Tito pacienti budou naplánováni k ošetření na operačním sále pouze tehdy, když to bude indikováno jako nejlepší možnost léčby. Léčba v celkové anestezii je indikována, když: 1. Pacient nespolupracuje kvůli nedostatečné psychické nebo emocionální zralosti a/nebo mentálnímu, fyzickému nebo zdravotnímu postižení. 2. Pacienti, u kterých je lokální anestezie neúčinná z důvodu akutní infekce, anatomických odchylek nebo alergie. 3. Extrémně nespolupracující, ustrašené, úzkostné nebo nekomunikativní dítě nebo dospívající. 4. Pacienti vyžadující významné chirurgické zákroky. 5. Pacienti, u kterých může užívání GA chránit vyvíjející se psychiku a/nebo snížit zdravotní riziko. 6. Pacienti vyžadující okamžitou komplexní ústní/zubní péči (AAPD 2009). Pacienti pak obdrží souhlas a informování ve stejný den schůzky na operačním sále. Budou jim poskytnuty konkrétní pooperační pokyny ústně i písemně. Budou naplánováni na dvoutýdenní kontrolní schůzku na klinice po ošetření zubů. Informovaný souhlas musí získat rodič/zákonný zástupce pacientů, kteří se zúčastní studie a podstoupí léčbu pulpotomií laserovou technikou. Ostatní pacienti, bez ohledu na studii, budou mít pulpotomickou léčbu pomocí tradiční formocrezolové techniky.

Všichni pacienti dostanou celkovou endotracheální anestezii při komplexní stomatologické léčbě. Celková anestezie bude zajištěna kombinací inhalačních anestetik a propofolu intravenózně. Celková anestezie bude doplněna intravenózními opioidními analgetiky, ketorolakem, pokud není kontraindikován, a antimimetiky. Anesteziologický přístup nebude ovlivněn účastí či neúčastí pacientů ve studii.

Jméno pacienta, datum narození a anamnéza budou získány z každé pacientské tabulky. Tento PHI bude použit ke sledování demografických údajů pacientů pro studii. Pacienti plánovaní na operační sál budou sledováni na dvoutýdenní pooperační schůzku a pravidelné návštěvy u zubaře bez ohledu na to, zda se studie účastní nebo ne.

Z vhodných subjektů bude provedena randomizovaná klinická studie na 90 primárních molárech u dětí ve věku 3-8 let. Budou pořízeny dva předoperační rentgenové snímky skusového křídla. Zuby budou ošetřeny pro terapii dřeně buď konvenčním formocrezolem (30 kontrol a 30 studovaných zubů) nebo technikou diodového laseru GENTLEray 980 Soft Tissue (30 studovaných zubů). Kontroly 30: Postup u těchto 30 subjektů se provádí pomocí kruhového diamantového vrtáku č. 8 k odstranění okluzní struktury zubu pro přístup do dřeňové komory a odstranění koronální dřeně. Bavlněné pelety se nasytí konvenčním 1:5 ředěním Buckleyho formocrezolu do otvoru kanálu po dobu 5 minut pro úplnou hemostázu. Poté se provede oplach Chlorhexidin Gluconate 0,12%, aby se snížila hladina bakterií. Poté se nanesené 35% leptadlo s kyselinou fosforečnou po dobu 15-30 sekund opláchne a vysuší, dokud zub nezíská bílý křídový vzhled. Jedna vrstva Optibond Solo se umístí do dřeňové komory a vytvrzuje světlem po dobu 10 sekund pomocí zařízení 3M ESPE Elipar S10 pro polymeraci světlem. Poté bude umístěn cement IRM (Zinc Oxide Eugenol), aby se utěsnila celulózová komora. Korunka z nerezové oceli bude cementována pomocí cementu Ketac, který byl triturován po dobu 10 sekund, aby se dokončil postup pulpotomie a konečná náhrada. 30 Konvenční formocresol: Postup u těchto 30 subjektů se provádí pomocí kulaté diamantové frézy č. 8 k odstranění okluzní struktury zubu pro přístup do dřeňové komory a odstranění koronální dřeně. Bavlněné pelety se nasytí konvenčním 1:5 ředěním Buckleyho formocrezolu do otvoru kanálu po dobu 5 minut pro úplnou hemostázu. Poté se provede oplach Chlorhexidin Gluconate 0,12%, aby se snížila hladina bakterií. Poté se nanesené 35% leptadlo s kyselinou fosforečnou po dobu 15-30 sekund opláchne a vysuší, dokud zub nezíská bílý křídový vzhled. Jedna vrstva Optibond Solo se umístí do dřeňové komory a vytvrzuje světlem po dobu 10 sekund pomocí zařízení 3M ESPE Elipar S10 pro polymeraci světlem. Poté se umístí kompomer Dyract, aby utěsnil dřeňovou komoru. Korunka z nerezové oceli je cementována cementem Ketac, který byl triturován po dobu 10 sekund, aby se dokončil postup pulpotomie a konečná náhrada. Laserová dioda 30: Postup u těchto 30 subjektů se provádí pomocí kulaté diamantové frézy č. 8 k odstranění okluzní struktury zubu pro přístup do dřeňové komory a odstranění koronální dřeně. Poté bude použit diodový laser GENTLEray 980 Soft Tissue (Výkon: 3,0 W, Režim: PW, Vlákno: 300 µm, Ton: 100 ms, Toff: 100 ms, Časovač: nepřeruš.) k odpaření zbytkové dřeňové tkáně a kompletní hemostáze. Po dokončení hemostázy se aplikuje 0,12% oplach Chlorhexidin Gluconate, aby se snížila přítomnost bakterií. Subjektům se poté aplikuje leptání 35% kyselinou fosforečnou po dobu 15-30 sekund a následně 10 sekund světlem tuhnoucí optibond solo. K utěsnění dřeňové komory se poté umístí cement IRM (Zinc Oxide Eugenol). Procedura pulpotomie je dokončena korunkou z nerezové oceli cementovanou Ketac Cementem pro úplné pokrytí konečné náhrady.

Po provedení pulpotomie budou zuby hodnoceny z hlediska klinického a radiografického úspěchu 6 měsíců po operaci a 12 měsíců po operaci na dětské zubní klinice Tapper v dětské nemocnici Rainbow Babies. Ošetřené studované zuby budou hodnoceny klinicky na základě přítomnosti následujícího: (1) bolest (2) absces (3) pohyblivost. Radiografická úspěšnost bude stanovena vyhodnocením rentgenového snímku skusového křídla pořízeného při dvou pooperačních schůzkách na přítomnost následujících: (1) vnitřní resorpce (2) vnější resorpce a (3) radiolucence furkace.

Rizika:

Jediným fyzickým rizikem laserové terapie je riziko poškození zraku. I když poškození očí nebylo dosud hlášeno, musíme to stále považovat za možné riziko. Protože tyto subjekty studie budou v celkové anestezii, jejich oči budou již zavřené a zakryté. Vyšetřovatel a asistenti by měli používat vhodné ochranné brýle. Další možná rizika spojená s touto studií zahrnují rizika z anestezie (nauzea, zvracení, epistaxe, horečka, nepohodlí/bolest). V této výzkumné studii jsou minimální až žádná rizika.

Výhody:

Pulpotomické ošetření udržuje vitalitu zubu i podpůrných tkání. Dlouhověkost a prognóza laserové pulpotomie oproti léčbě formocrezolovou pulpotomií byla považována za stejně prospěšnou. Prostřednictvím této výzkumné studie můžeme toto nové zjištění dále prokázat. Udržování primárního chrupu je nesmírně důležité a tato studie poskytne přehled o tom, jak může pokrok v zubní technologii pomoci lépe léčit kazivé zuby účinnějším a bezbolestnějším způsobem.

Alternativy:

Vzhledem k povaze tohoto výzkumu je jedinou alternativou neúčastnit se této studie.