Mikrolaparoskopie a jednoportová hysterektomie (MLPS/LESS)

Mezi květnem 2011 a únorem 2012 byla provedena prospektivní randomizovaná studie na Gynekologicko-porodnické klinice, Divize gynekologické onkologie Katolické univerzity Nejsvětějšího Srdce, Řím-Itálie.

V této studii byly hodnoceny pacientky se souhlasem, které měly být podrobeny celkové laparoskopické hysterektomii pro benigní, premaligní a maligní onemocnění. Kritéria pro totální laparoskopickou hysterektomii byla: vhodný zdravotní stav pro laparoskopickou operaci; velikost dělohy < 12 týdnů těhotenství; žádná předchozí podélná velká břišní operace. Pacienti, kteří měli prolaps pánevního orgánu vyšší než stupeň I, byli z této studie vyloučeni.

Předoperační vyšetření zahrnovalo gynekologické vyšetření, transvaginální ultrazvuk. V případě časného karcinomu endometria a děložního hrdla bylo provedeno stagingové MRI nebo CT.

Naše institucionální kontrolní komise studii schválila (číslo protokolu P/473/CE/2011) a všechny ženy daly informovaný souhlas s použitím svých dat. Všichni pacienti byli adekvátně informováni o možných rizicích a přínosech popsané techniky a podepsali písemný souhlas s podstoupením výkonu a případnou konverzí na LPS nebo laparotomii, bude-li to nutné.

Pacientky byly náhodně přiřazeny buď k hysterektomii s LESS nebo s M-LPS. Chirurg byl o přidělení informován v sále ráno v den zákroku. Obě techniky prováděl stejný chirurgický tým. Přiřazení k jednomu ze dvou chirurgických přístupů bylo 1:1 pomocí blokového randomizovaného počítačem generovaného seznamu.

Operační čas (OT) byl definován jako interval mezi počátečními řezy a uzavřením. Peroperační komplikace byly definovány jako poranění střeva, močového měchýře, ureteru nebo cév a odhadovaná krevní ztráta (EBL) ≥ 500 ml. Anémie byla zvažována, když hladina hemoglobinu byla ≤ 8 g/dl a horečka, když byla tělesná teplota alespoň 38 °C ve dvou po sobě jdoucích měřeních s odstupem alespoň 6 hodin, s výjimkou prvního dne po operaci.

Hodnocení pooperační bolesti (v bezprostředním pooperačním období) bylo provedeno u všech pacientů pomocí validované vizuální analogové škály bolesti (VAS) a bylo hodnoceno od 0 do 10 (0 = žádná bolest a 10 = agonizující bolest). Pooperační bolest byla subjektivně uváděna s ohledem na pacienta v klidu 20 minut a 2-4-8 hodin po operaci. Všichni pacienti byli léčeni stejným intraoperačním anestetickým protokolem a pooperační analgetikum (Paracetamol 1 000 mg) bylo podáváno pouze na žádost pacienta.

Konverze LPS byla definována jako vložení jednoho nebo více 5 mm portu. Peroperační komplikace byly definovány jako ty, které se vyskytly během prvního měsíce po výkonu.

Operační technika Operační technika je ve dvou skupinách stejná s výjimkou videoloparoskopu, typu portu a některých specifických nástrojů. Po dosažení pneumoperitonea (12 mmHg) byla jako první chirurgický krok provedena pečlivá kontrola celé dutiny břišní. Všechny chirurgické výkony byly prováděny intrauterinním manipulátorem. Po koagulaci a řezu kulatého vazu pro vstup do retroperitoneálního prostoru byl ureter vizualizován a na začátek děložní tepny byla umístěna hemostatická svorka. Aby bylo možné bezpečně kauterizovat a vypreparovat ovariální cévy, bylo otevřeno okénko mezi levým ovariálním pediklem nahoře a ureterem dole. Veziko-uterinní a vezikovo-vaginální peritoneum bylo vypreparováno počínaje laterální k mediální. Tyto chirurgické kroky umožňují vynikající skeletonizaci děložních cév, mediálně k močovodu podél dělohy, kterou lze snadno kauterizovat a nařezat. Vagina byla naříznuta po obvodu podle porcelánového ventilu děložního manipulátoru jako vodítka. Děloha a adnexa byly extrahovány přes vagínu. Poševní klenba byla uzavřena běžícím stehem. Na konci operace byl vždy proveden hydropneumatický test integrity močového měchýře.

LESS hysterektomie byla provedena pomocí vícekanálového jednotrokaru (TriPort, Olympus Winter & Ibe GmbH, Hamburg - Německo) zavedeného do pupku pomocí otevřené techniky (1,5-2 cm kožní incize), jak již bylo uvedeno (7). Intraabdominální vizualizace byla získána pomocí 0° 5-mm dalekohledu s ohebnou špičkou (EndoEYE, Olympus Winter & Ibe GmbH, Hamburg - Německo). Do zbývajících 2 portů byly vloženy pracovní rovné 5mm nástroje, na výběr mezi chapadly, studenými nůžkami, sacím/irigačním bipolárním koagulátorem a multifunkčním všestranným laparoskopickým zařízením, které současně uchopuje, koaguluje a transektuje (řezací kleště PKS, 43 cm, Gyrus ACMI , Hamburk, Německo). Aby se předešlo střetům mezi nástroji a rukama chirurga a usnadnily se chirurgické manévry, byla přijata kombinace jednoho nástroje o délce 33 cm s nástrojem o délce 43 cm. Pupeční fascie byla uzavřena osmičkovým 0-vikrylem.

M-LPS hysterektomie byla provedena prostřednictvím jednoho optického transumbilikálního 5mm trokaru (Endopath Xcel 5mm optiview, Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH) a tří 3mm sovra-pubických pomocných portů (Karl Storz Endoskope - 3mm sada trokarů, Karl Storz, Tuttlingen, Německo). Byly použity 5 mm 0° endoskop (EndoEYE, Olympus Winter & Ibe GmbH, Hamburg - Německo) a 3 mm laparoskopické nástroje (Karl Storz Endoskope - 3 mm Instrument Set, Karl Storz, Tuttlingen, Německo) s výběrem mezi chapadly, studenými nůžkami , sací/irigační a bipolární koagulátor (PK 3mm, Gyrus ACMI, Hamburg - Německo). Tato studie je první randomizovanou studií, která přímo porovnávala M-LPS a LESS pro totální hysterektomii. Můžeme tvrdit, že při srovnání dvou minimálně invazivních operací jsou variace minimální a pouze pečlivá analýza je může identifikovat. V naší studii jsme ukázali, že nebyly žádné významné rozdíly mezi těmito dvěma technikami, pokud jde o perioperační výsledky, kromě OT, která byla delší v LESS s ohledem na M-LPS. Pokud jde o časnou pooperační bolest, zjistili, že pacienti podstupující M-LPS pociťovali významně méně bolesti ve srovnání s pacienty léčenými LESS.