Микролапароскопия и однопортовая гистерэктомия (MLPS/LESS)

В период с мая 2011 г. по февраль 2012 г. было проведено проспективное рандомизированное исследование на кафедре акушерства и гинекологии отделения гинекологической онкологии Католического университета Святого Сердца, Рим, Италия.

Для этого исследования оценивались пациентки, давшие согласие на тотальную лапароскопическую гистерэктомию по поводу доброкачественных, предраковых и злокачественных заболеваний. Критериями включения тотальной лапароскопической гистерэктомии были: соответствующий медицинский статус для лапароскопической операции; размер матки < 12 недель беременности; отсутствие предшествующих крупных продольных хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Из исследования исключались пациентки с пролапсом тазовых органов выше I степени.

Предоперационное обследование включало гинекологический осмотр, трансвагинальное УЗИ. При ранних стадиях рака эндометрия и шейки матки выполнялась МРТ или КТ.

Наш институциональный наблюдательный совет одобрил исследование (номер протокола P/473/CE/2011), и все женщины дали информированное согласие на использование своих данных. Все пациенты были адекватно проинформированы о возможных рисках и преимуществах описанной методики и подписали письменное согласие на проведение процедуры и, в случае необходимости, на конверсию на ЛПС или лапаротомию.

Пациентки были случайным образом распределены либо для гистерэктомии с LESS, либо с M-LPS. Хирург был уведомлен о выделении в операционной утром перед процедурой. Обе методики выполняла одна и та же хирургическая бригада. Назначение одного из двух хирургических доступов было 1:1 с использованием блочного рандомизированного компьютерного списка.

Оперативное время (ОТ) определяли как интервал между начальными разрезами и их закрытием. Интраоперационные осложнения определялись как повреждения кишечника, мочевого пузыря, мочеточников или сосудов, а также расчетная кровопотеря (EBL) ≥ 500 мл. Анемию считали при уровне гемоглобина ≤ 8 г/дл и лихорадкой при температуре тела не менее 38°С при двух последовательных измерениях с интервалом не менее 6 часов, исключая первые сутки после операции.

Оценка послеоперационной боли (в ближайшем послеоперационном периоде) проводилась у всех пациентов с использованием валидированной визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ) и оценивалась от 0 до 10 (0 = отсутствие боли и 10 = мучительная боль). Субъективно сообщалось о послеоперационной боли у пациента в состоянии покоя через 20 минут и 2-4-8 часов после операции. Все пациенты получали один и тот же протокол интраоперационной анестезии, а послеоперационный анальгетик (парацетамол 1000 мг) вводили только по требованию пациента.

Преобразование LPS определялось как введение одного или нескольких 5-мм портов. Периоперационными осложнениями считали те, которые возникли в течение первого месяца после операции.

Хирургическая техника. Операционная техника одинакова в обеих группах, за исключением видеолопароскопа, типа порта и некоторых специфических инструментов. После достижения пневмоперитонеума (12 мм рт. ст.) в качестве первого хирургического шага был проведен тщательный осмотр всей брюшной полости. Все оперативные вмешательства выполнялись с помощью внутриматочного манипулятора. После коагуляции и рассечения круглой связки для входа в забрюшинное пространство визуализировали мочеточник и установили гемостатический зажим в месте отхождения маточной артерии. Для безопасного прижигания и рассечения сосудов яичника было открыто окно между левой ножкой яичника вверху и мочеточником внизу. Пузырно-маточная и пузырно-влагалищная брюшина рассекались, начиная с латерального к медиальному. Эти хирургические этапы позволяют превосходно скелетировать маточные сосуды медиально от мочеточника вдоль матки, которые можно легко прижечь и рассечь. Влагалище разрезалось по окружности по фарфоровому клапану маточного манипулятора в качестве направляющей. Матку и придатки извлекали через влагалище. Свод влагалища закрыт непрерывным швом. В конце операции всегда выполняли гидропневматический тест на целостность мочевого пузыря.

Гистерэктомия LESS была выполнена через многоканальный одиночный троакар (TriPort, Olympus Winter & Ibe GmbH, Гамбург, Германия), введенный в пупок с использованием открытой техники (кожный разрез 1,5-2 см), как сообщалось ранее (7). Интраабдоминальную визуализацию осуществляли с помощью 5-мм оптики 0° с гибким наконечником (EndoEYE, Olympus Winter & Ibe GmbH, Гамбург, Германия). В оставшиеся 2 порта вводили рабочие прямые 5-мм инструменты, выбирая среди захватчиков, холодных ножниц, аспирационно-ирригационного биполярного коагулятора и многофункционального универсального лапароскопического устройства, которое захватывает, коагулирует и пересекает одновременно (режущие щипцы PKS, 43 см, Gyrus ACMI). , Гамбург, Германия). Чтобы предотвратить столкновение инструментов с руками хирурга и облегчить хирургические маневры, была принята комбинация одного инструмента длиной 33 см с инструментом длиной 43 см. Пупочная фасция была закрыта восьмеркой 0-Vicryl.

Гистерэктомия M-LPS выполнялась через один оптический транспупочный 5-мм троакар (Endopath Xcel 5mm optiview, Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH) и три 3-мм совра-лобковых вспомогательных порта (Karl Storz Endoskope - набор троакаров 3 мм, Karl Шторц, Туттлинген, Германия). Использовали 5-мм эндоскоп 0° (EndoEYE, Olympus Winter & Ibe GmbH, Гамбург, Германия) и 3-мм лапароскопические инструменты (Karl Storz Endoskope - набор инструментов 3 мм, Karl Storz, Туттлинген, Германия), выбирая захваты, холодные ножницы. , аспирация/ирригация и биполярный коагулятор (PK 3 мм, Gyrus ACMI, Гамбург - Германия). Настоящее исследование является первым рандомизированным, в котором напрямую сравнивали M-LPS и LESS для тотальной гистерэктомии. Можно утверждать, что, сравнивая две малоинвазивные операции, вариации минимальны и выявить их можно только при тщательном анализе. В нашем исследовании мы показали, что не было существенных различий между этими двумя методами с точки зрения периоперационных результатов, за исключением OT, который был более длительным в LESS по сравнению с M-LPS. Что касается ранней послеоперационной боли, мы обнаружили, что пациенты, перенесшие M-LPS, испытывали значительно меньше боли по сравнению с пациентами, получавшими LESS.