Microlaparoscopia e histerectomia de portal único (MLPS/LESS)

Entre maio de 2011 e fevereiro de 2012, um estudo prospectivo randomizado foi realizado no Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Divisão de Oncologia Ginecológica, Universidade Católica do Sagrado Coração, Roma-Itália.

Pacientes consentidas agendadas para serem submetidas a uma histerectomia laparoscópica total para doenças benignas, pré-malignas e malignas foram avaliadas para este estudo. Os critérios de inclusão para histerectomia laparoscópica total foram: condição médica adequada para cirurgia laparoscópica; tamanho uterino < 12 semanas de gravidez; sem cirurgia abdominal de grande porte longitudinal anterior. Pacientes que apresentaram prolapso de órgãos pélvicos maior que grau I foram excluídos deste estudo.

A avaliação pré-operatória incluiu exame ginecológico e ultrassonografia transvaginal. Em caso de câncer de endométrio e cervical inicial, uma ressonância magnética ou tomografia computadorizada de estadiamento foi realizada.

Nosso conselho de revisão institucional aprovou o estudo (Protocolo número P/473/CE/2011) e todas as mulheres deram seu consentimento informado para usar seus dados. Todos os pacientes foram devidamente informados sobre os possíveis riscos e benefícios da técnica descrita e assinaram termo de consentimento livre e esclarecido concordando com a realização do procedimento e eventual conversão para LPS ou laparotomia, se necessário.

Os pacientes foram aleatoriamente designados para uma histerectomia com LESS ou com M-LPS. O cirurgião foi notificado da alocação na sala de cirurgia na manhã do procedimento. A mesma equipe cirúrgica realizou ambas as técnicas. A atribuição a uma das duas abordagens cirúrgicas foi de 1:1, usando uma lista gerada por computador em blocos aleatórios.

O tempo operatório (OT) foi definido como o intervalo entre as incisões iniciais até o fechamento. As complicações intraoperatórias foram definidas como lesões intestinais, vesicais, ureterais ou vasculares e perda sanguínea estimada (EBL) ≥ 500 ml. Considerou-se anemia quando o nível de hemoglobina era ≤ 8 g/dl e febre quando a temperatura corporal era de pelo menos 38°C em duas medições consecutivas com pelo menos 6 horas de intervalo, excluindo o primeiro dia após a cirurgia.

A avaliação da dor pós-operatória (no pós-operatório imediato) foi realizada em todos os pacientes por meio de uma Escala Visual Analógica de Dor (EVA) validada e pontuada de 0 a 10 (0 = sem dor e 10 = dor agonizante). A dor pós-operatória foi relatada subjetivamente considerando o paciente em repouso aos 20 minutos e 2-4-8 horas após a cirurgia. Todos os pacientes foram manejados com o mesmo protocolo anestésico intraoperatório e o analgésico pós-operatório (Paracetamol 1.000 mg) foi administrado somente sob demanda do paciente.

A conversão LPS foi definida como inserção de porta única ou múltipla de 5 mm. As complicações perioperatórias foram definidas como aquelas ocorridas no primeiro mês após o procedimento.

Técnica Cirúrgica A técnica operatória é a mesma nos dois grupos com exceção do videoloparoscópio, tipo de porta e alguns instrumentos específicos. Uma vez alcançado o pneumoperitônio (12 mmHg), uma inspeção cuidadosa de toda a cavidade abdominal foi realizada como primeiro passo cirúrgico. Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados com manipulador intrauterino. Após coagulação e secção do ligamento redondo para entrar no espaço retroperitoneal, o ureter foi visualizado e um clipe hemostático foi posicionado na origem da artéria uterina. Para cauterizar e dissecar com segurança os vasos ovarianos, uma janela foi aberta entre o pedículo ovariano esquerdo acima e o ureter abaixo. O peritônio vesico-uterino e vesico-vaginal foi dissecado começando de lateral para medial. Esses passos cirúrgicos permitem uma excelente esqueletização dos vasos uterinos, medialmente ao ureter ao longo do útero, que podem ser facilmente cauterizados e seccionados. A vagina foi incisada circunferencialmente seguindo a válvula de porcelana do manipulador uterino como guia. O útero e os anexos foram extraídos pela vagina. A abóbada vaginal foi fechada com uma sutura contínua. Um teste hidropneumático para a integridade da bexiga no final da cirurgia foi sempre realizado.

A histerectomia MENOS foi realizada através de trocarte único multicanal (TriPort, Olympus Winter & Ibe GmbH, Hamburgo - Alemanha) inserido no umbigo por técnica aberta (incisão cutânea de 1,5-2 cm), conforme relatado anteriormente (7). A visualização intra-abdominal foi obtida com um telescópio de 0° 5 mm com ponta flexível (EndoEYE, Olympus Winter & Ibe GmbH, Hamburgo - Alemanha). Instrumentos retos de trabalho de 5 mm foram inseridos nas 2 portas restantes, escolhendo entre pinças, tesoura fria, coagulador bipolar de sucção/irrigação e um dispositivo laparoscópico multifuncional versátil, que agarra, coagula e transecta simultaneamente (pinça de corte PKS, 43 cm, Gyrus ACMI , Hamburgo, Alemanha). Para evitar choque entre os instrumentos e as mãos do cirurgião e facilitar as manobras cirúrgicas, adotou-se a combinação de um instrumento de 33 cm com outro de 43 cm. A fáscia umbilical foi fechada com 0-Vicryl em oito.

A histerectomia M-LPS foi realizada através de um trocarte óptico transumbilical de 5 mm (Endopath Xcel 5mm optiview, Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH) e três portas auxiliares sovra-púbicas de 3 mm (Karl Storz Endoskope - conjunto de trocartes de 3 mm, Karl Storz, Tuttlingen, Alemanha). Foi utilizado um endoscópio de 5 mm 0° (EndoEYE, Olympus Winter & Ibe GmbH, Hamburgo - Alemanha) e instrumentos laparoscópicos de 3 mm (Karl Storz Endoskope - 3 mm Instrument Set, Karl Storz, Tuttlingen, Alemanha), escolhendo entre pinças, tesouras frias , sucção/irrigação e coagulador bipolar (PK 3mm, Gyrus ACMI, Hamburgo - Alemanha). O presente estudo é o primeiro randomizado que comparou diretamente M-LPS e LESS para histerectomia total. Podemos argumentar que comparando duas cirurgias minimamente invasivas, as variações são mínimas e somente uma análise cuidadosa pode identificá-las. Em nosso estudo, mostramos que não houve diferenças significativas entre as duas técnicas em termos de resultados perioperatórios, exceto para OT, que foi mais longo no LESS em relação ao M-LPS. No que diz respeito à dor pós-operatória precoce, nós descobriram que os pacientes submetidos a M-LPS experimentaram significativamente menos dor em relação aos geridos por LESS.