Mikrolaparoskopi og Single-port hysterektomi (MLPS/LESS)

Mellom mai 2011 og februar 2012 ble det utført en prospektiv randomisert studie ved Institutt for obstetrikk og gynekologi, avdeling for gynekologisk onkologi, Catholic University of the Sacred Heart, Roma-Italia.

Samtykkende pasienter som var planlagt å bli underkastet en total laparoskopisk hysterektomi for godartet, pre-malign og ondartet sykdom ble evaluert for denne studien. Inklusjonskriterier for total laparoskopisk hysterektomi var: passende medisinsk status for laparoskopisk kirurgi; livmorstørrelse < 12 uker av svangerskapet; ingen tidligere longitudinell større abdominal kirurgi. Pasienter som hadde større bekkenprolaps enn grad I ble ekskludert fra denne studien.

Preoperativ oppfølging inkluderte gynekologisk undersøkelse, transvaginal ultralyd. Ved tidlig endometrie- og livmorhalskreft ble det utført en iscenesettelse MR eller CT.

Vår institusjonelle vurderingskomité godkjente studien (Protokollnummer P/473/CE/2011), og alle kvinner ga sitt informerte samtykke til å bruke dataene deres. Alle pasienter ble tilstrekkelig informert om mulige risikoer og fordeler ved den beskrevne teknikken og signerte et skriftlig samtykke som samtykker i å gjennomgå prosedyren og eventuell konvertering til LPS eller laparotomi, om nødvendig.

Pasientene ble tilfeldig tildelt enten hysterektomi med LESS eller med M-LPS. Kirurgen ble varslet om tildelingen i teateret morgenen for prosedyren. Det samme kirurgiske teamet utførte begge teknikkene. Tilordning til en av de to kirurgiske tilnærmingene var på 1:1, ved bruk av en blokk randomisert datamaskingenerert liste.

Den operative tiden (OT) ble definert som intervallet mellom startsnitt til lukking. De intraoperative komplikasjonene ble definert som tarm-, blære-, ureter- eller vaskulære skader, og estimert blodtap (EBL) ≥ 500 ml. Anemi ble vurdert når hemoglobinnivået var ≤ 8 g/dl og feber når kroppstemperaturen var minst 38C° i to påfølgende målinger med minst 6 timers mellomrom, unntatt den første dagen etter operasjonen.

Postoperativ smertevurdering (i den umiddelbare postoperative perioden) ble utført hos alle pasienter ved bruk av en validert Visual Analog Pain Scale (VAS) og scoret fra 0 til 10 (0 = ingen smerte og 10 = smertefull smerte). Postoperativ smerte ble subjektivt rapportert med tanke på at pasienten var i ro 20 minutter og 2-4-8 timer etter operasjonen. Alle pasienter ble behandlet med samme intraoperative anestesiprotokoll og postoperativ smertestillende medikament (Paracetamol 1000 mg) ble administrert kun etter pasientens behov.

LPS-konvertering ble definert som enkel eller flere 5 mm portinnsetting. De perioperative komplikasjonene ble definert som de som oppstod innen den første måneden etter prosedyren.

Kirurgisk teknikk Operasjonsteknikken er den samme i de to gruppene med unntak av videoloparoskop, porttype og enkelte spesifikke instrumenter. Når pneumoperitoneum (12 mmHg) var oppnådd, ble en nøye inspeksjon av hele bukhulen utført som første kirurgiske trinn. Alle kirurgiske prosedyrer ble utført med en intrauterin manipulator. Etter koagulering og snitt av det runde ligamentet for å gå inn i det retroperitoneale rommet, ble urinlederen visualisert og et hemostatisk klips ble plassert ved opprinnelsen til livmorarterien. For å kauterisere og dissekere ovariekarene på en sikker måte, ble et vindu åpnet mellom venstre ovariepedikel over og urinlederen under. Den vesiko-uterine og vesico-vaginale bukhinnen ble dissekert med start fra lateral til medial. Disse kirurgiske trinnene tillater en utmerket skjelettdannelse av livmorkarene, medialt til urinlederen langs livmoren, som lett kan kauteriseres og seksjoneres. Skjeden ble skåret periferisk etter porselensventilen til livmormanipulatoren som en veiledning. Livmoren og adnexa ble trukket ut gjennom skjeden. Skjedehvelvet ble lukket med en løpende sutur. En hydropneumatisk test for blæreintegritet ved slutten av operasjonen ble alltid utført.

MINDRE hysterektomi ble utført gjennom en flerkanals enkelttrokar (TriPort, Olympus Winter & Ibe GmbH, Hamburg - Tyskland) satt inn i navlen ved bruk av åpen teknikk (1,5-2 cm kutant snitt), som tidligere rapportert (7). Intraabdominal visualisering ble oppnådd med et 0° 5-mm teleskop med en fleksibel spiss (EndoEYE, Olympus Winter & Ibe GmbH, Hamburg - Tyskland). Arbeidende rette 5-mm-instrumenter ble satt inn i de resterende 2 portene, velge mellom gripere, kaldsaks, suge-/vanningsbipolar koagulator og en multifunksjonell allsidig laparoskopisk enhet, som griper, koagulerer og transekterer samtidig (PKS-skjæretang, 43 cm, Gyrus ACMI , Hamburg, Tyskland). For å forhindre sammenstøt mellom instrumenter og kirurgens hender og for å lette kirurgiske manøvrer, ble kombinasjonen av ett 33 cm langt instrument med et 43 cm langt instrument tatt i bruk. Navlefasciaen ble lukket med en åttefigur 0-Vicryl.

M-LPS hysterektomi ble utført gjennom en optisk trans-umbilical 5 mm trokar (Endopath Xcel 5 mm optiview, Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH) og tre 3 mm sovra-pubic hjelpeporter (Karl Storz Endoskope - 3 mm trokarsett, Karl Storz, Tuttlingen, Tyskland). Et 5 mm 0° endoskop (EndoEYE, Olympus Winter & Ibe GmbH, Hamburg - Tyskland) og 3 mm laparoskopiske instrumenter (Karl Storz Endoskop - 3 mm instrumentsett, Karl Storz, Tuttlingen, Tyskland) ble brukt, og man valgte blant gripere, kaldsakser , sug/vanning og bipolar koagulator (PK 3mm, Gyrus ACMI, Hamburg - Tyskland). Denne studien er den første randomiserte som direkte sammenlignet M-LPS og LESS for total hysterektomi. Vi kan hevde at ved å sammenligne to minimalt invasive operasjoner, er variasjonene minimale og bare en nøye analyse kan identifisere dem. I studien vår viste vi at det ikke var noen signifikante forskjeller mellom de to teknikkene når det gjelder perioperative utfall bortsett fra OT som var lenger i MINDRE med hensyn til M-LPS. Når det gjelder tidlig postoperativ smerte, fant at pasienter som gjennomgikk M-LPS opplevde betydelig mindre smerte i forhold til de som ble administrert av LESS.