Mikro-laparoskopia i histerektomia z jednym portem (MLPS/LESS)

Pomiędzy majem 2011 a lutym 2012 przeprowadzono prospektywne, randomizowane badanie na Klinice Położnictwa i Ginekologii, Oddział Ginekologii Onkologicznej Katolickiego Uniwersytetu Najświętszego Serca Jezusowego, Rzym-Włochy.

W tym badaniu oceniano pacjentki, które wyraziły zgodę na całkowitą histerektomię laparoskopową z powodu choroby łagodnej, przednowotworowej i złośliwej. Kryteriami włączenia do całkowitej histerektomii laparoskopowej były: odpowiedni stan medyczny do operacji laparoskopowej; wielkość macicy < 12 tygodni ciąży; brak wcześniejszej podłużnej poważnej operacji jamy brzusznej. Z badania wykluczono pacjentki, u których wystąpiło wypadanie narządów miednicy większej niż stopień I.

Przygotowanie przedoperacyjne obejmowało badanie ginekologiczne, USG przezpochwowe. W przypadku wczesnego raka endometrium i raka szyjki macicy wykonywano ocenę stopnia zaawansowania MRI lub TK.

Nasza instytucjonalna komisja rewizyjna zatwierdziła badanie (protokół numer P/473/CE/2011), a wszystkie kobiety wyraziły świadomą zgodę na wykorzystanie swoich danych. Wszyscy pacjenci zostali odpowiednio poinformowani o możliwych zagrożeniach i korzyściach związanych z opisaną techniką oraz podpisali pisemną zgodę na poddanie się zabiegowi i ewentualną konwersję na LPS lub laparotomię, jeśli zajdzie taka konieczność.

Pacjentki zostały losowo przydzielone do histerektomii za pomocą LESS lub M-LPS. Chirurg został poinformowany o przydziale w sali operacyjnej rano w dniu zabiegu. Obie techniki wykonał ten sam zespół chirurgów. Przydział do jednego z dwóch podejść chirurgicznych odbywał się w stosunku 1:1, przy użyciu losowo generowanej komputerowo listy bloków.

Czas operacyjny (OT) zdefiniowano jako odstęp czasu między nacięciem początkowym a zamknięciem. Powikłania śródoperacyjne definiowano jako urazy jelit, pęcherza moczowego, moczowodów lub naczyń oraz szacowaną utratę krwi (EBL) ≥ 500 ml. Niedokrwistość rozważano, gdy stężenie hemoglobiny wynosiło ≤ 8 g/dl, a gorączkę, gdy temperatura ciała wynosiła co najmniej 38°C w dwóch kolejnych pomiarach w odstępie co najmniej 6 godzin, z wyłączeniem pierwszej doby po zabiegu.

Ocenę bólu pooperacyjnego (w bezpośrednim okresie pooperacyjnym) przeprowadzono u wszystkich pacjentów za pomocą zwalidowanej wizualnej analogowej skali bólu (VAS) i oceniono w skali od 0 do 10 (0 = brak bólu, 10 = ból agonalny). Ból pooperacyjny zgłaszano subiektywnie, biorąc pod uwagę stan spoczynku pacjenta po 20 minutach i 2-4-8 godzinach po zabiegu. Wszyscy chorzy byli leczeni według tego samego protokołu znieczulenia śródoperacyjnego, a pooperacyjny lek przeciwbólowy (Paracetamol 1000 mg) podawano tylko na żądanie chorego.

Konwersję LPS zdefiniowano jako wprowadzenie pojedynczego lub wielu portów 5 mm. Powikłania okołooperacyjne zdefiniowano jako występujące w ciągu pierwszego miesiąca po zabiegu.

Technika chirurgiczna Technika operacyjna jest taka sama w obu grupach, z wyjątkiem wideoloparoskopu, typu portu i niektórych specyficznych narzędzi. Po uzyskaniu odmy otrzewnowej (12 mmHg) w pierwszej kolejności wykonano staranne oględziny całej jamy brzusznej. Wszystkie zabiegi chirurgiczne wykonano manipulatorem wewnątrzmacicznym. Po koagulacji i przecięciu więzadła obłego w celu wejścia do przestrzeni zaotrzewnowej uwidoczniono moczowód i założono zacisk hemostatyczny w miejscu odejścia tętnicy macicznej. W celu bezpiecznego przyżegania i preparowania naczyń jajnikowych otwarto okienko pomiędzy lewą szypułą jajnika powyżej a moczowodem poniżej. Wypreparowano otrzewną pęcherzowo-maciczną i pęcherzowo-pochwową, zaczynając od bocznej do przyśrodkowej. Te etapy chirurgiczne umożliwiają doskonałe szkieletowanie naczyń macicznych, przyśrodkowo do moczowodu wzdłuż macicy, które można łatwo poddać kauteryzacji i pocięciu. Pochwę nacinano obwodowo zgodnie z porcelanową zastawką manipulatora macicy jako prowadnicą. Macicę i przydatki usunięto przez pochwę. Sklepienie pochwy zamknięto szwem bieżącym. Na koniec operacji zawsze wykonywano hydropneumatyczne badanie integralności pęcherza moczowego.

Histerektomię LESS wykonano za pomocą wielokanałowego pojedynczego trokara (TriPort, Olympus Winter & Ibe GmbH, Hamburg - Niemcy) wprowadzonego do pępka techniką otwartą (nacięcie skóry 1,5-2 cm), jak opisano wcześniej (7). Wizualizację wewnątrzbrzuszną uzyskano za pomocą teleskopu 0° 5 mm z elastyczną końcówką (EndoEYE, Olympus Winter & Ibe GmbH, Hamburg - Niemcy). Do pozostałych 2 portów wprowadzano działające proste 5-milimetrowe instrumenty, wybierając spośród chwytaków, zimnych nożyczek, bipolarnego koagulatora ssąco-irygującego oraz wielofunkcyjnego wszechstronnego urządzenia laparoskopowego, które jednocześnie chwyta, koaguluje i przecina (szczypce tnące PKS, 43 cm, Gyrus ACMI , Hamburg, Niemcy). W celu uniknięcia ocierania się narzędzi o ręce chirurga oraz ułatwienia manewrów chirurgicznych przyjęto połączenie jednego instrumentu o długości 33 cm z instrumentem o długości 43 cm. Powięź pępowinową zamknięto ósemką 0-Vicryl.

Histerektomię M-LPS wykonano przez jeden optyczny trokar przezpępkowy 5 mm (Endopath Xcel 5 mm optiview, Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH) i trzy 3 mm dodatkowe porty sovra-łonowe (Karl Storz Endoskope - zestaw trokarów 3 mm, Karl Storz, Tuttlingen, Niemcy). Zastosowano endoskop 5 mm 0° (EndoEYE, Olympus Winter & Ibe GmbH, Hamburg - Niemcy) i instrumenty laparoskopowe 3 mm (Karl Storz Endoskope - 3 mm Instrument Set, Karl Storz, Tuttlingen, Niemcy), wybierając spośród chwytaków, zimnych nożyczek , odsysanie/irygacja i koagulator bipolarny (PK 3mm, Gyrus ACMI, Hamburg - Niemcy). Niniejsze badanie jest pierwszym randomizowanym badaniem, w którym bezpośrednio porównano M-LPS i LESS w przypadku całkowitej histerektomii. Można argumentować, że porównując dwie minimalnie inwazyjne operacje, różnice są minimalne i tylko dokładna analiza może je zidentyfikować. W naszym badaniu wykazaliśmy, że nie było znaczących różnic między dwiema technikami pod względem wyników okołooperacyjnych, z wyjątkiem OT, który był dłuższy w LESS w porównaniu z M-LPS. Jeśli chodzi o wczesny ból pooperacyjny, stwierdzili, że pacjenci poddawani M-LPS odczuwali znacznie mniejszy ból w porównaniu z pacjentami leczonymi metodą LESS.