Micro-laparoscopia e isterectomia a porta singola (MLPS/LESS)

Tra maggio 2011 e febbraio 2012 è stato condotto uno studio prospettico randomizzato presso il Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia, Divisione di Oncologia Ginecologica, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma-Italia.

Per questo studio sono state valutate pazienti consenzienti programmate per essere sottoposte a isterectomia laparoscopica totale per malattia benigna, precancerosa e maligna. I criteri di inclusione per l'isterectomia laparoscopica totale erano: stato medico appropriato per la chirurgia laparoscopica; dimensione uterina < 12 settimane di gravidanza; nessun precedente intervento di chirurgia addominale maggiore longitudinale. I pazienti con prolasso degli organi pelvici superiore al grado I sono stati esclusi da questo studio.

Il work-up preoperatorio comprendeva visita ginecologica, ecografia transvaginale. In caso di cancro dell'endometrio e del collo dell'utero in fase iniziale è stata eseguita una risonanza magnetica o TC di stadiazione.

Il nostro comitato di revisione istituzionale ha approvato lo studio (protocollo numero P/473/CE/2011) e tutte le donne hanno dato il proprio consenso informato all'utilizzo dei propri dati. Tutti i pazienti sono stati adeguatamente informati sui possibili rischi e benefici della tecnica descritta e hanno firmato un consenso scritto accettando di sottoporsi alla procedura e all'eventuale conversione a LPS o laparotomia, se necessario.

Le pazienti sono state assegnate in modo casuale a isterectomia con LESS o con M-LPS. Il chirurgo è stato informato dell'allocazione in sala operatoria la mattina della procedura. La stessa équipe chirurgica ha eseguito entrambe le tecniche. L'assegnazione a uno dei due approcci chirurgici era 1:1, utilizzando un elenco generato dal computer randomizzato a blocchi.

Il tempo operatorio (OT) è stato definito come l'intervallo tra l'inizio delle incisioni e la chiusura. Le complicanze intraoperatorie sono state definite come lesioni intestinali, vescicali, ureterali o vascolari e la perdita di sangue stimata (EBL) ≥ 500 ml. L'anemia è stata considerata quando il livello di emoglobina era ≤ 8 g/dl e la febbre quando la temperatura corporea era di almeno 38°C in due misurazioni consecutive a distanza di almeno 6 ore, escluso il primo giorno dopo l'intervento.

La valutazione del dolore postoperatorio (nell'immediato periodo postoperatorio) è stata eseguita in tutti i pazienti utilizzando una scala del dolore analogica visiva (VAS) convalidata e ha ottenuto un punteggio da 0 a 10 (0 = nessun dolore e 10 = dolore straziante). Il dolore post-operatorio è stato riportato soggettivamente considerando il paziente a riposo a 20 minuti e 2-4-8 ore dopo l'intervento. Tutti i pazienti sono stati gestiti con lo stesso protocollo anestetico intraoperatorio e il farmaco analgesico postoperatorio (Paracetamolo 1.000 mg) è stato somministrato solo su richiesta del paziente.

La conversione LPS è stata definita come inserimento singolo o multiplo di una porta da 5 mm. Le complicanze perioperatorie sono state definite come quelle che si verificano entro il primo mese successivo alla procedura.

Tecnica chirurgica La tecnica operatoria è la stessa nei due gruppi ad eccezione del videoloparoscopio, del port type e di alcuni strumenti specifici. Una volta raggiunto il pneumoperitoneo (12 mmHg), come prima operazione chirurgica è stata eseguita un'attenta ispezione dell'intera cavità addominale. Tutte le procedure chirurgiche sono state eseguite con un manipolatore intrauterino. Dopo la coagulazione e la sezione del legamento rotondo per entrare nello spazio retroperitoneale, è stato visualizzato l'uretere ed è stata posizionata una clip emostatica all'origine dell'arteria uterina. Per cauterizzare e sezionare in sicurezza i vasi ovarici, è stata aperta una finestra tra il peduncolo ovarico sinistro in alto e l'uretere in basso. Il peritoneo vescico-uterino e vescico-vaginale è stato sezionato partendo dal laterale al mediale. Questi passaggi chirurgici consentono un'ottima scheletrizzazione dei vasi uterini, medialmente all'uretere lungo l'utero, che possono essere facilmente cauterizzati e sezionati. La vagina è stata incisa circonferenzialmente seguendo la valvola di porcellana del manipolatore uterino come guida. L'utero e gli annessi sono stati estratti attraverso la vagina. La volta vaginale è stata chiusa con una sutura continua. Al termine dell'intervento veniva sempre eseguito un test idropneumatico per l'integrità della vescica.

L'isterectomia LESS è stata eseguita attraverso un singolo trocar multicanale (TriPort, Olympus Winter & Ibe GmbH, Amburgo - Germania) inserito nell'ombelico utilizzando una tecnica aperta (incisione cutanea di 1,5-2 cm), come riportato in precedenza (7). La visualizzazione intra-addominale è stata ottenuta con un telescopio 0° 5 mm con punta flessibile (EndoEYE, Olympus Winter & Ibe GmbH, Amburgo - Germania). Nelle restanti 2 porte sono stati inseriti strumenti funzionanti diritti da 5 mm, scegliendo tra pinze, forbici a freddo, coagulatore bipolare aspirazione/irrigazione e un dispositivo laparoscopico versatile multifunzionale, che afferra, coagula e seziona contemporaneamente (pinza da taglio PKS, 43 cm, Gyrus ACMI , Amburgo, Germania). Per evitare urti tra gli strumenti e le mani del chirurgo e per facilitare le manovre chirurgiche è stato adottato l'abbinamento di uno strumento lungo 33 cm con uno strumento lungo 43 cm. La fascia ombelicale è stata chiusa con un 0-Vicryl a forma di otto.

L'isterectomia M-LPS è stata eseguita attraverso un trocar ottico transombelicale da 5 mm (Endopath Xcel 5mm optiview, Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH) e tre porte ausiliarie sovrapubiche da 3 mm (Karl Storz Endoskope - 3 mm trocar set, Karl Storz, Tuttlingen, Germania). Sono stati utilizzati un endoscopio da 5 mm 0° (EndoEYE, Olympus Winter & Ibe GmbH, Amburgo - Germania) e strumenti laparoscopici da 3 mm (Karl Storz Endoskope - 3 mm Instrument Set, Karl Storz, Tuttlingen, Germania) scegliendo tra pinze, forbici fredde , aspirazione/irrigazione e coagulatore bipolare (PK 3mm, Gyrus ACMI, Amburgo - Germania). Il presente studio è il primo randomizzato che ha confrontato direttamente M-LPS e LESS per l'isterectomia totale. Possiamo sostenere che confrontando due interventi mininvasivi le variazioni sono minime e solo un'attenta analisi può identificarle. Nel nostro studio, abbiamo dimostrato che non vi erano differenze significative tra le due tecniche in termini di risultati peri-operatori, ad eccezione di OT che era più lungo in LESS rispetto a M-LPS. Per quanto riguarda il dolore post-operatorio precoce, abbiamo ha scoperto che i pazienti sottoposti a M-LPS hanno sperimentato un dolore significativamente inferiore rispetto a quelli gestiti da LESS.