Micro-laparoscopie et hystérectomie à port unique (MLPS/LESS)

Entre mai 2011 et février 2012, une étude prospective randomisée a été réalisée au Département d'obstétrique et de gynécologie, Division d'oncologie gynécologique, Université catholique du Sacré-Cœur, Rome-Italie.

Les patientes consentantes devant subir une hystérectomie laparoscopique totale pour une maladie bénigne, pré-maligne et maligne ont été évaluées pour cette étude. Les critères d'inclusion pour l'hystérectomie laparoscopique totale étaient les suivants : état médical approprié pour la chirurgie laparoscopique ; taille utérine < 12 semaines de grossesse ; aucun antécédent de chirurgie abdominale majeure longitudinale. Les patients qui avaient un prolapsus des organes pelviens supérieur au grade I ont été exclus de cette étude.

Le bilan préopératoire comprenait un examen gynécologique, une échographie trans-vaginale. En cas de cancer précoce de l'endomètre et du col de l'utérus, une IRM ou une TDM de stadification était réalisée.

Notre comité d'examen institutionnel a approuvé l'étude (numéro de protocole P/473/CE/2011) et toutes les femmes ont donné leur consentement éclairé à l'utilisation de leurs données. Tous les patients ont été correctement informés des risques et avantages possibles de la technique décrite et ont signé un consentement écrit acceptant de subir la procédure et de passer éventuellement au LPS ou à la laparotomie, si nécessaire.

Les patientes ont été assignées au hasard à une hystérectomie avec LESS ou avec M-LPS. Le chirurgien a été notifié de l'affectation en salle d'opération le matin de l'intervention. La même équipe chirurgicale a réalisé les deux techniques. L'affectation à l'une des deux approches chirurgicales était sur 1: 1, en utilisant une liste aléatoire en bloc générée par ordinateur.

Le temps opératoire (OT) a été défini comme l'intervalle entre le début des incisions et la fermeture. Les complications peropératoires ont été définies comme des lésions intestinales, vésicales, urétérales ou vasculaires, et la perte de sang estimée (EBL) ≥ 500 ml. L'anémie était considérée lorsque le taux d'hémoglobine était ≤ 8 g/dl et la fièvre lorsque la température corporelle était d'au moins 38 °C lors de deux mesures consécutives à au moins 6 heures d'intervalle, à l'exclusion du premier jour après la chirurgie.

L'évaluation de la douleur post-opératoire (dans la période post-opératoire immédiate) a été réalisée chez tous les patients à l'aide d'une échelle visuelle analogique de la douleur (EVA) validée et notée de 0 à 10 (0 = pas de douleur et 10 = douleur atroce). La douleur post-opératoire a été subjectivement rapportée en considérant le patient au repos à 20 minutes et 2-4-8 heures après la chirurgie. Tous les patients ont été pris en charge avec le même protocole d'anesthésie peropératoire et un analgésique postopératoire (paracétamol 1 000 mg) n'a été administré qu'à la demande du patient.

La conversion LPS a été définie comme l'insertion d'un port unique ou multiple de 5 mm. Les complications périopératoires ont été définies comme celles survenant dans le premier mois suivant l'intervention.

Technique opératoire La technique opératoire est la même dans les deux groupes à l'exception du vidéoloparoscope, de type port et de quelques instruments spécifiques. Une fois le pneumopéritoine atteint (12 mmHg), une inspection minutieuse de toute la cavité abdominale a été réalisée comme premier temps chirurgical. Toutes les interventions chirurgicales ont été réalisées avec un manipulateur intra-utérin. Après coagulation et section du ligament rond pour pénétrer dans l'espace rétropéritonéal, l'uretère a été visualisé et un clip hémostatique a été positionné à l'origine de l'artère utérine. Afin de cautériser et de disséquer en toute sécurité les vaisseaux ovariens, une fenêtre a été ouverte entre le pédicule ovarien gauche au-dessus et l'uretère en dessous. Le péritoine vésico-utérin et vésico-vaginal a été disséqué en partant du latéral vers le médial. Ces étapes chirurgicales permettent une excellente squelettisation des vaisseaux utérins, médialement à l'uretère le long de l'utérus, qui peuvent être facilement cautérisés et sectionnés. Le vagin a été incisé circonférentiellement en suivant la valve en porcelaine du manipulateur utérin comme guide. L'utérus et les annexes ont été extraits par le vagin. La voûte vaginale a été fermée avec une suture courante. Un test hydropneumatique d'intégrité vésicale en fin d'intervention a toujours été réalisé.

L'hystérectomie LESS a été réalisée à l'aide d'un trocart unique multicanal (TriPort, Olympus Winter & Ibe GmbH, Hambourg - Allemagne) inséré dans l'ombilic à l'aide d'une technique ouverte (incision cutanée de 1,5 à 2 cm), comme indiqué précédemment (7). La visualisation intra-abdominale a été obtenue avec un télescope 0° 5 mm à pointe flexible (EndoEYE, Olympus Winter & Ibe GmbH, Hambourg - Allemagne). Des instruments de travail droits de 5 mm ont été insérés dans les 2 orifices restants, en choisissant parmi des pinces, des ciseaux froids, un coagulateur bipolaire d'aspiration/irrigation et un dispositif laparoscopique multifonctionnel polyvalent, qui saisit, coagule et coupe simultanément (pince coupante PKS, 43 cm, Gyrus ACMI , Hambourg, Allemagne). Afin d'éviter les collisions entre les instruments et les mains du chirurgien et de faciliter les manœuvres chirurgicales, la combinaison d'un instrument de 33 cm de long avec un instrument de 43 cm de long a été adoptée. Le fascia ombilical a été fermé avec un 0-Vicryl en forme de huit.

L'hystérectomie M-LPS a été réalisée à l'aide d'un trocart optique trans-ombilical de 5 mm (Endopath Xcel 5 mm optiview, Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH) et de trois orifices auxiliaires sovra-pubiens de 3 mm (Karl Storz Endoskope - ensemble de trocarts de 3 mm, Karl Storz, Tuttlingen, Allemagne). Un endoscope 5 mm 0° (EndoEYE, Olympus Winter & Ibe GmbH, Hambourg - Allemagne) et des instruments laparoscopiques 3 mm (Karl Storz Endoskope - 3 mm Instrument Set, Karl Storz, Tuttlingen, Allemagne) ont été utilisés, en choisissant parmi des pinces, des ciseaux froids , aspiration/irrigation et coagulateur bipolaire (PK 3mm, Gyrus ACMI, Hambourg - Allemagne). La présente étude est la première randomisée qui a directement comparé M-LPS et LESS pour l'hystérectomie totale. On peut affirmer qu'en comparant deux chirurgies mini-invasives, les variations sont minimes et seule une analyse minutieuse peut les identifier. Dans notre essai, nous avons montré qu'il n'y avait pas de différences significatives entre les deux techniques en termes de résultats péri-opératoires sauf pour l'OT qui était plus longue en LESS par rapport au M-LPS. En ce qui concerne la douleur post-opératoire précoce, nous ont constaté que les patients subissant M-LPS ressentaient significativement moins de douleur par rapport à ceux gérés par LESS.