Microlaparoscopia e histerectomía por puerto único (MLPS/LESS)

Entre mayo de 2011 y febrero de 2012 se llevó a cabo un estudio prospectivo aleatorizado en el Departamento de Obstetricia y Ginecología, División de Oncología Ginecológica, Universidad Católica del Sagrado Corazón, Roma-Italia.

Para este estudio, se evaluó a las pacientes que dieron su consentimiento programadas para someterse a una histerectomía laparoscópica total por enfermedad benigna, premaligna y maligna. Los criterios de inclusión para la histerectomía laparoscópica total fueron: estado médico adecuado para la cirugía laparoscópica; tamaño uterino < 12 semanas de embarazo; sin cirugía mayor abdominal longitudinal previa. Los pacientes que tenían un prolapso de órganos pélvicos mayor que el grado I, fueron excluidos de este estudio.

El estudio preoperatorio incluyó examen ginecológico, ecografía transvaginal. En caso de cáncer de cuello uterino y de endometrio temprano, se realizó una resonancia magnética o una tomografía computarizada de estadificación.

Nuestra junta de revisión institucional aprobó el estudio (Protocolo número P/473/CE/2011), y todas las mujeres dieron su consentimiento informado para usar sus datos. Todos los pacientes fueron informados adecuadamente sobre los posibles riesgos y beneficios de la técnica descrita y firmaron un consentimiento por escrito aceptando someterse al procedimiento y la eventual conversión a LPS o laparotomía, si fuera necesario.

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a una histerectomía con LESS o con M-LPS. El cirujano fue notificado de la asignación en el quirófano la mañana del procedimiento. El mismo equipo quirúrgico realizó ambas técnicas. La asignación a uno de los dos enfoques quirúrgicos fue 1:1, utilizando una lista aleatoria de bloques generada por computadora.

El tiempo operatorio (OT) se definió como el intervalo entre el inicio de las incisiones y el cierre. Las complicaciones intraoperatorias se definieron como lesiones intestinales, vesicales, ureterales o vasculares, y la pérdida de sangre estimada (EBL) ≥ 500 ml. Se consideró anemia cuando el nivel de hemoglobina fue ≤ 8 g/dl y fiebre cuando la temperatura corporal fue de al menos 38C° en dos mediciones consecutivas con al menos 6 horas de diferencia, excluyendo el primer día después de la cirugía.

La evaluación del dolor posoperatorio (en el período posoperatorio inmediato) se realizó en todos los pacientes mediante una escala de dolor analógica visual (VAS) validada y se calificó de 0 a 10 (0 = sin dolor y 10 = dolor agonizante). El dolor postoperatorio fue informado subjetivamente considerando al paciente en reposo a los 20 minutos y 2-4-8 horas después de la cirugía. Todos los pacientes fueron manejados con el mismo protocolo anestésico intraoperatorio y el fármaco analgésico postoperatorio (Paracetamol 1.000 mg) se administró únicamente a demanda del paciente.

La conversión de LPS se definió como la inserción de un puerto único o múltiple de 5 mm. Las complicaciones perioperatorias se definieron como aquellas que ocurrieron dentro del primer mes posterior al procedimiento.

Técnica quirúrgica La técnica quirúrgica es la misma en los dos grupos a excepción del videoloparoscopio, tipo de puerto y algunos instrumentos específicos. Una vez logrado el neumoperitoneo (12 mmHg), se realizó una inspección cuidadosa de toda la cavidad abdominal como primer paso quirúrgico. Todos los procedimientos quirúrgicos se realizaron con un manipulador intrauterino. Después de la coagulación y sección del ligamento redondo para entrar al espacio retroperitoneal, se visualizó el uréter y se colocó un clip hemostático en el origen de la arteria uterina. Para cauterizar y diseccionar con seguridad los vasos ováricos, se abrió una ventana entre el pedículo ovárico izquierdo arriba y el uréter abajo. Se diseccionó el peritoneo vesicouterino y vesicovaginal comenzando de lateral a medial. Estos pasos quirúrgicos permiten una excelente esqueletización de los vasos uterinos, medialmente al uréter a lo largo del útero, que pueden ser fácilmente cauterizados y seccionados. La vagina se incidió circunferencialmente siguiendo la válvula de porcelana del manipulador uterino como guía. El útero y los anexos se extrajeron a través de la vagina. La cúpula vaginal se cerró con una sutura continua. Siempre se realizó una prueba hidroneumática de integridad vesical al final de la cirugía.

La histerectomía LESS se realizó a través de un trocar único multicanal (TriPort, Olympus Winter & Ibe GmbH, Hamburgo - Alemania) insertado en el ombligo mediante una técnica abierta (incisión cutánea de 1,5-2 cm), como se informó previamente (7). La visualización intraabdominal se obtuvo con un telescopio de 5 mm de 0° con punta flexible (EndoEYE, Olympus Winter & Ibe GmbH, Hamburgo - Alemania). Se insertaron instrumentos de trabajo rectos de 5 mm en los 2 puertos restantes, eligiendo entre pinzas de agarre, tijeras frías, coagulador bipolar de succión/irrigación y un dispositivo laparoscópico versátil y multifuncional, que agarra, coagula y secciona simultáneamente (pinzas de corte PKS, 43 cm, Gyrus ACMI , Hamburgo, Alemania). Para evitar el choque entre los instrumentos y las manos del cirujano y facilitar las maniobras quirúrgicas, se adoptó la combinación de un instrumento de 33 cm de largo con un instrumento de 43 cm de largo. Se cerró la fascia umbilical con un O-Vicryl en forma de ocho.

La histerectomía M-LPS se realizó a través de un trocar óptico transumbilical de 5 mm (Endopath Xcel 5 mm optiview, Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH) y tres puertos auxiliares sovra-púbicos de 3 mm (Karl Storz Endoskope - juego de trocar de 3 mm, Karl Storz, Tuttlingen, Alemania). Se utilizó un endoscopio de 0° de 5 mm (EndoEYE, Olympus Winter & Ibe GmbH, Hamburgo - Alemania) e instrumentos laparoscópicos de 3 mm (Karl Storz Endoskope - 3 mm Instrument Set, Karl Storz, Tuttlingen, Alemania), eligiendo entre pinzas, tijeras frías , aspiración/irrigación y coagulador bipolar (PK 3mm, Gyrus ACMI, Hamburgo - Alemania). El presente estudio es el primero aleatorizado que comparó directamente M-LPS y LESS para la histerectomía total. Podemos argumentar que al comparar dos cirugías mínimamente invasivas, las variaciones son mínimas y solo un análisis cuidadoso puede identificarlas. En nuestro ensayo, demostramos que no hubo diferencias significativas entre las dos técnicas en términos de resultados perioperatorios excepto para OT que fue más largo en LESS con respecto a M-LPS. En lo que respecta al dolor posoperatorio temprano, encontraron que los pacientes sometidos a M-LPS experimentaron significativamente menos dolor con respecto a los tratados por LESS.