Mikrolaparoskopi och enkelportshysterektomi (MLPS/LESS)

Mellan maj 2011 och februari 2012 genomfördes en prospektiv randomiserad studie vid avdelningen för obstetrik och gynekologi, avdelningen för gynekologisk onkologi, Catholic University of the Sacred Heart, Rom-Italien.

Samtyckande patienter som var planerade att genomgå en total laparoskopisk hysterektomi för benign, pre-malign och malign sjukdom utvärderades för denna studie. Inklusionskriterier för total laparoskopisk hysterektomi var: lämplig medicinsk status för laparoskopisk kirurgi; livmoderstorlek < 12 veckors graviditet; ingen tidigare longitudinell större bukoperation. Patienter som hade ett bäckenorganframfall större än grad I uteslöts från denna studie.

Preoperativt arbete inkluderade gynekologisk undersökning, transvaginalt ultraljud. Vid tidig endometrie- och livmoderhalscancer utfördes en stadieindelning MRT eller CT.

Vår institutionella granskningsnämnd godkände studien (Protokollnummer P/473/CE/2011), och alla kvinnor gav sitt informerade samtycke till att använda deras data. Alla patienter informerades på ett adekvat sätt om de möjliga riskerna och fördelarna med den beskrivna tekniken och undertecknade ett skriftligt samtycke som gick med på att genomgå proceduren och eventuell övergång till LPS eller laparotomi, om nödvändigt.

Patienterna tilldelades slumpmässigt antingen en hysterektomi med LESS eller med M-LPS. Kirurgen underrättades om tilldelningen på teater på morgonen för ingreppet. Samma kirurgiska team utförde båda teknikerna. Tilldelningen till ett av de två kirurgiska tillvägagångssätten var 1:1, med hjälp av en blockad randomiserad datorgenererad lista.

Operationstiden (OT) definierades som intervallet mellan startsnitt till stängning. De intraoperativa komplikationerna definierades som tarm-, urinblåsa-, ureter- eller vaskulära skador, och den uppskattade blodförlusten (EBL) ≥ 500 ml. Anemi övervägdes när hemoglobinnivån var ≤ 8 g/dl och feber när kroppstemperaturen var minst 38°C i två på varandra följande mätningar med minst 6 timmars mellanrum, exklusive den första dagen efter operationen.

Postoperativ smärtbedömning (i den omedelbara postoperativa perioden) utfördes hos alla patienter med hjälp av en validerad Visual Analog Pain Scale (VAS) och fick poäng från 0 till 10 (0 = ingen smärta och 10 = plågsam smärta). Postoperativ smärta rapporterades subjektivt med hänsyn till patienten i vila 20 minuter och 2-4-8 timmar efter operationen. Alla patienter hanterades med samma intraoperativa anestesiprotokoll och postoperativt smärtstillande läkemedel (Paracetamol 1 000 mg) administrerades endast på patientens begäran.

LPS-omvandling definierades som enkel eller multipel 5 mm portinsättning. De perioperativa komplikationerna definierades som de som inträffade inom den första månaden efter proceduren.

Kirurgisk teknik Den operativa tekniken är densamma i de två grupperna med undantag för videoloparoskop, porttyp och vissa specifika instrument. När pneumoperitoneum (12 mmHg) uppnåtts, utfördes en noggrann inspektion av hela bukhålan som första kirurgiska steg. Alla kirurgiska ingrepp utfördes med en intrauterin manipulator. Efter koagulering och sektion av det runda ligamentet för att komma in i det retroperitoneala utrymmet, visualiserades urinledaren och en hemostatisk klämma placerades vid utgången av livmoderartären. För att på ett säkert sätt kauterisera och dissekera äggstockskärlen, öppnades ett fönster mellan den vänstra ovariebenen ovanför och urinledaren nedanför. Den vesiko-uterina och vesiko-vaginala bukhinnan dissekerades med början från den laterala till den mediala. Dessa kirurgiska steg möjliggör en utmärkt skelettbildning av livmoderkärlen, medialt till urinledaren längs livmodern, som lätt kan kauteriseras och sektioneras. Slidan skars periferiellt efter porslinsventilen på livmodermanipulatorn som en guide. Livmodern och adnexa extraherades genom slidan. Slidvalvet stängdes med en löpande sutur. Ett hydropneumatiskt test för blåsintegritet i slutet av operationen utfördes alltid.

MINDRE hysterektomi utfördes genom en flerkanalig enkeltrokar (TriPort, Olympus Winter & Ibe GmbH, Hamburg - Tyskland) införd i naveln med en öppen teknik (1,5-2 cm kutant snitt), som tidigare rapporterats (7). Intraabdominal visualisering erhölls med ett 0° 5-mm teleskop med en flexibel spets (EndoEYE, Olympus Winter & Ibe GmbH, Hamburg - Tyskland). Fungerande raka 5-mm-instrument sattes in i de återstående 2 portarna, och man kan välja bland gripare, kallsaxar, sug-/bevattningsbipolär koagulator och en multifunktionell mångsidig laparoskopisk enhet, som griper, koagulerar och transekterar samtidigt (PKS-skärtång, 43 cm, Gyrus ACMI , Hamburg, Tyskland). För att förhindra sammanstötningar mellan instrument och kirurgens händer och för att underlätta kirurgiska manövrar, antogs kombinationen av ett 33 cm långt instrument med ett 43 cm långt instrument. Navelfascian stängdes med en åttasiffra 0-Vicryl.

M-LPS-hysterektomi utfördes genom en optisk trans-nambilisk 5 mm trokar (Endopath Xcel 5 mm optiview, Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH) och tre 3 mm sovra-pubic sidoportar (Karl Storz Endoskope - 3 mm trokarset, Karl Storz, Tuttlingen, Tyskland). Ett 5 mm 0° endoskop (EndoEYE, Olympus Winter & Ibe GmbH, Hamburg - Tyskland) och 3 mm laparoskopiska instrument (Karl Storz Endoskop - 3 mm Instrument Set, Karl Storz, Tuttlingen, Tyskland) användes, och man valde bland gripare, kallsaxar , sug/bevattning och bipolär koagulator (PK 3mm, Gyrus ACMI, Hamburg - Tyskland). Föreliggande studie är den första randomiserade som direkt jämförde M-LPS och LESS för total hysterektomi. Vi kan hävda att om man jämför två minimalt invasiva operationer är variationerna minimala och endast en noggrann analys kan identifiera dem. I vår studie visade vi att det inte fanns några signifikanta skillnader mellan de två teknikerna när det gäller perioperativa utfall förutom OT som var längre i LESS med avseende på M-LPS. När det gäller tidig postoperativ smärta har vi fann att patienter som genomgick M-LPS upplevde signifikant mindre smärta jämfört med dem som hanterades av LESS.