Micro-laparoscopie en hysterectomie met één poort (MLPS/LESS)

Tussen mei 2011 en februari 2012 werd een prospectieve gerandomiseerde studie uitgevoerd op de afdeling Verloskunde en Gynaecologie, Afdeling Gynaecologische Oncologie, Katholieke Universiteit van het Heilig Hart, Rome-Italië.

Instemmende patiënten die gepland waren voor een totale laparoscopische hysterectomie voor goedaardige, premaligne en kwaadaardige ziekte werden voor deze studie geëvalueerd. Inclusiecriteria voor totale laparoscopische hysterectomie waren: geschikte medische status voor laparoscopische chirurgie; baarmoederomvang < 12 weken zwangerschap; geen eerdere longitudinale grote buikoperatie. Patiënten met een bekkenorgaanverzakking van meer dan graad I werden uitgesloten van deze studie.

Preoperatief onderzoek omvatte gynaecologisch onderzoek, transvaginale echografie. Bij vroege endometrium- en baarmoederhalskanker werd een stadiërings-MRI of CT uitgevoerd.

Onze institutionele beoordelingsraad keurde de studie goed (Protocol nummer P/473/CE/2011) en alle vrouwen gaven hun geïnformeerde toestemming om hun gegevens te gebruiken. Alle patiënten werden adequaat geïnformeerd over de mogelijke risico's en voordelen van de beschreven techniek en ondertekenden een schriftelijke toestemming om de procedure te ondergaan en, indien nodig, tot eventuele conversie naar LPS of laparotomie.

Patiënten werden willekeurig toegewezen aan ofwel een hysterectomie met LESS of met M-LPS. De chirurg werd op de ochtend van de procedure in de operatiekamer op de hoogte gebracht van de toewijzing. Hetzelfde chirurgische team voerde beide technieken uit. Toewijzing aan een van de twee chirurgische benaderingen was 1:1, met behulp van een gerandomiseerde, door de computer gegenereerde lijst.

De operatieve tijd (OT) werd gedefinieerd als het interval tussen het begin van de incisies en het sluiten. De intra-operatieve complicaties werden gedefinieerd als darm-, blaas-, ureter- of vasculair letsel en het geschatte bloedverlies (EBL) ≥ 500 ml. Anemie werd overwogen wanneer het hemoglobinegehalte ≤ 8 g/dl was en koorts wanneer de lichaamstemperatuur ten minste 38°C was bij twee opeenvolgende metingen met een tussenpoos van ten minste 6 uur, met uitzondering van de eerste dag na de operatie.

Postoperatieve pijnbeoordeling (in de onmiddellijke postoperatieve periode) werd uitgevoerd bij alle patiënten met behulp van een gevalideerde Visual Analog Pain Scale (VAS) en scoorde van 0 tot 10 (0 = geen pijn en 10 = pijnlijke pijn). Postoperatieve pijn werd subjectief gemeld, rekening houdend met de patiënt in rust 20 minuten en 2-4-8 uur na de operatie. Alle patiënten werden behandeld met hetzelfde intra-operatieve anesthesieprotocol en postoperatief analgeticum (Paracetamol 1.000 mg) werd alleen toegediend op verzoek van de patiënt.

LPS-conversie werd gedefinieerd als enkele of meervoudige invoeging van 5 mm-poorten. De perioperatieve complicaties werden gedefinieerd als complicaties die zich binnen de eerste maand na de procedure voordeden.

Chirurgische techniek De operatieve techniek is dezelfde in de twee groepen met uitzondering van videoloparoscoop, poorttype en enkele specifieke instrumenten. Eenmaal bereikt pneumoperitoneum (12 mmHg), werd een zorgvuldige inspectie van de gehele buikholte uitgevoerd als eerste chirurgische stap. Alle chirurgische procedures werden uitgevoerd met een intra-uteriene manipulator. Na coagulatie en sectie van het ronde ligament om de retroperitoneale ruimte binnen te gaan, werd de ureter gevisualiseerd en werd een hemostatische clip geplaatst aan de oorsprong van de baarmoederslagader. Om de eierstokvaten veilig te dichtschroeien en te ontleden, werd een venster geopend tussen de linker eierstoksteel erboven en de urineleider eronder. Het vesico-uteriene en vesico-vaginale peritoneum werd ontleed van lateraal naar mediaal. Deze chirurgische stappen maken een uitstekende skeletvorming van de baarmoedervaten mogelijk, mediaal van de ureter langs de baarmoeder, die gemakkelijk kan worden dichtgeschroeid en doorgesneden. De vagina werd langs de omtrek ingesneden, waarbij de porseleinen klep van de baarmoedermanipulator als leidraad werd gevolgd. De baarmoeder en de adnexa werden via de vagina geëxtraheerd. Het vaginale gewelf werd gesloten met een lopende hechting. Aan het einde van de operatie werd altijd een hydropneumatische test voor blaasintegriteit uitgevoerd.

LESS hysterectomie werd uitgevoerd via een meerkanaals enkelvoudige trocart (TriPort, Olympus Winter & Ibe GmbH, Hamburg - Duitsland) ingebracht in de navel met behulp van een open techniek (cutane incisie van 1,5-2 cm), zoals eerder gemeld (7). Intra-abdominale visualisatie werd verkregen met een 0° 5-mm telescoop met een flexibele punt (EndoEYE, Olympus Winter & Ibe GmbH, Hamburg - Duitsland). Rechte instrumenten van 5 mm werden ingebracht in de resterende 2 poorten, waarbij gekozen werd uit grijpers, koude scharen, bipolaire coagulator met afzuiging/irrigatie en een multifunctioneel, veelzijdig laparoscopisch apparaat dat gelijktijdig grijpt, coaguleert en doorsnijdt (PKS-snijtang, 43 cm, Gyrus ACMI , Hamburg, Duitsland). Om botsingen tussen instrumenten en de handen van de chirurg te voorkomen en om chirurgische manoeuvres te vergemakkelijken, werd gekozen voor de combinatie van een instrument van 33 cm lang met een instrument van 43 cm lang. De navelstreng werd gesloten met een achtvormige 0-Vicryl.

M-LPS hysterectomie werd uitgevoerd via één optische trans-umbilicale trocart van 5 mm (Endopath Xcel 5 mm optiview, Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH) en drie sovra-pubische hulppoorten van 3 mm (Karl Storz Endoskope - 3 mm trocartset, Karl Storz, Tuttlingen, Duitsland). Een 5 mm 0° endoscoop (EndoEYE, Olympus Winter & Ibe GmbH, Hamburg - Duitsland) en 3 mm laparoscopische instrumenten (Karl Storz Endoskope - 3 mm Instrument Set, Karl Storz, Tuttlingen, Duitsland) werden gebruikt, waarbij gekozen werd uit grijpers, koude scharen , afzuiging/irrigatie en bipolaire coagulator (PK 3mm, Gyrus ACMI, Hamburg - Duitsland). De huidige studie is de eerste gerandomiseerde die M-LPS en LESS direct vergeleek voor totale hysterectomie. We kunnen stellen dat bij het vergelijken van twee minimaal invasieve operaties de variaties minimaal zijn en dat alleen een zorgvuldige analyse ze kan identificeren. In onze studie toonden we aan dat er geen significante verschillen waren tussen de twee technieken in termen van peri-operatieve uitkomsten, behalve OT die langer was in LESS met betrekking tot M-LPS. Wat vroege postoperatieve pijn betreft, hebben we ontdekte dat patiënten die M-LPS ondergingen significant minder pijn ervoeren in vergelijking met degenen die door LESS werden behandeld.