Prospektivní studie srovnávající konvenční versus piggyback metodu ve venózní drenáži transplantovaných jater (LTx-outflow)

Bylo studováno 32 pacientů rekrutovaných mezi příjemci transplantovaných jater, kteří se podrobili operaci na jaterní jednotce v Hospital das Clínicas Lékařské fakulty Univerzity v São Paulu mezi 8. říjnem 1999 a 30. zářím 2000. Pacienti byli randomizací rozděleni do dvou skupin: transplantace provedená konvenční nebo piggyback metodou. Tito pacienti jsou součástí větší klinické studie, kde se porovnávají plicní alterace mezi pacienty operovanými konvenční metodou s venovenózním bypassem a metodou piggyback.(10). Kritéria pro zařazení přijatá pro obě pohlaví, ve věku 18 let nebo starší, podrobená první elektivní LTx, bez klinických nebo technických důvodů, které by ospravedlňovaly preferenční možnost konvenční nebo piggyback metodou. Z tohoto důvodu jsme vyloučili pacienty podrobené LTx od žijících dárců, u kterých je IVC rutinně zachována, a pacienty s familiární amyloidotickou polyneuropatií, kteří jsou v naší rutině běžně podrobováni konvenční LTx.

Proces randomizace prováděl tým sester, které se nepodílejí na intraoperační péči o pacienty. To bylo získáno „házením mincí“. V každém případě byla randomizace spárována podle Child-Pughova skóre, vypočítaného bezprostředně před operací. Stratifikace byla provedena blokováním randomizace v každé podskupině pacientů (skóre A, B nebo C), s bloky velikosti 2 s poměrem přidělení jedna ku jedné. Zatímco tedy první pacient z každého Child-Pugh skóre byl účinně randomizován, druhý byl automaticky přidělen k opačné chirurgické metodě, čímž byl dokončen pár. Vyšetřovatelé však neměli žádný vliv na výběr druhého příjemce kvůli charakteristikám systému přidělování orgánů v Brazílii, byla zavedena dřívější kritéria škály MELD. V té době byla distribuce štěpů podle čtyř odlišných krevních skupin (A, B, AB, O), což tvořilo větší překážku při předpovídání, kdo bude dalším pacientem, ve vztahu k tomu, co by se získalo, kdyby byly použity bloky o velikosti 4 .

Operace dárce a příjemce byly provedeny s malými úpravami v obvyklé technice, aby se vyhodnotil tlakový gradient mezi jaterní žílou a pravou síní u obou skupin. Při konvenční metodě byla IVC uzavřena během anhepatické fáze a žilní návrat byl udržován portálním femorálním axilárním venovenózním bypassem s odstředivou pumpou. V těchto případech byla IVC rekonstrukce provedena end-to-end anastomózou nad a pod játry. U metody piggyback nebyla IVC v žádném případě upnuta. Způsob implantace štěpované IVC u příjemce IVC nebyl standardizován a byl definován odpovědným chirurgem během výkonu. Ve dvou skupinách byli všichni pacienti podrobeni simultánní arteriální a portální revaskularizaci podle rutiny služby.

Tlak ve volné jaterní žíle (FHVP) byl měřen pomocí 8F polyethylenového katetru s multiperforovaným distálním koncem, který byl umístěn v pravé jaterní žíle štěpu během ex situ přípravy na zadní stůl. Proximální konec tohoto katétru byl vyveden do infrahepatické části IVC. V konvenční skupině byla exteriérizace provedena stehem anastomózy. Ve skupině na zádech byla IVC podvázána kolem katétru. Centrální žilní tlak (CVP) byl získán za použití Swan-Ganzova katétru (rutinní postup). Měření jaterní žíly a tlaku v pravé síni bylo provedeno jednou, po uzavření biliární anastomózy.

Všechna měření byla získána se stejným snímačem, určujícím jako nulovou referenční úroveň střední axilární čáru. Měření tlaku bylo prováděno při apnoe, aby se zabránilo tomu, že by respirační invaze pacienta určovaly oscilace v tlakové křivce. Když oscilace i přes tento manévr přetrvávaly, byl zaznamenán aritmetický průměr pozorovaných maximálních a minimálních hodnot. „jaterní žilní blok“ byl zvažován, když byl přítomen tlakový gradient vyšší než 3 mm Hg.(4) Sérový kreatinin (Cr) byl stanoven v předoperačním období (těsně před operací), v pooperační dny (PO) 1. až 7. a 14., 21. a 28. Výskyt akutního selhání ledvin (ARF) byl definován jako pooperační vrchol kreatininu > nebo = 2,0. (8) Pro každý případ byla jako celkový pooperační parametr kreatininu použita plocha pod křivkou (AUC) Cr vs. čas, vypočtená lichoběžníkovou metodou (11) a dělená pooperačním časem pozorování (28 dní). Každá skupina, konvenční a piggyback, je také analyzována podle RIFLE, která klasifikuje ARF do tří stupňů rostoucí závažnosti: riziko (třída R), zranění (třída I) a selhání (třída F) - a dvě třídy výsledků - ztráta a konec. - stadium onemocnění ledvin. Klasifikace RIFLE poskytuje tyto stupně na základě změn buď ve výdeji Cr nebo moči od výchozího stavu. Kritéria RIFLE jsou důležitým nástrojem, který pomáhá mezinárodnímu společenství porovnávat údaje o ARF a byla ověřena jinde (12, 13), v roce 2005 byla upravena jako RIFLE-AKIN (14). Pro statistickou analýzu jsou v této studii třídy R sjednoceny se skupinou pacientů bez poškození ledvin (považovaných za nulové změny) a pacienti s třídou I a F byli sjednoceni. Výsledné třídy jsou pozdními následky LTx a nebyly studovány v této klinické studii.

Pooperační masivní ascites byl považován za akumulaci břišní tekutiny s objemem nad 500 ml/den po dobu delší než 30 dnů (6) hodnocenou pomocí tělesné hmotnosti, výdeje abdominálního drénu nebo paracentézy.

Pacienti byli sledováni do 30. června 2006, kdy bylo zaznamenáno datum úmrtí zemřelých.