Prospektive Studie zum Vergleich der konventionellen Methode mit der Piggyback-Methode bei der venösen Drainage der transplantierten Leber (LTx-outflow)

Zweiunddreißig Patienten, die unter Empfängern von Lebertransplantaten rekrutiert wurden, die zwischen dem 8. Oktober 1999 und dem 30. September 2000 in der Leberabteilung des Hospital das Clínicas der Medizinischen Fakultät der Universität von São Paulo operiert wurden, wurden untersucht. Die Patienten wurden randomisiert zwei Gruppen zugeordnet: Transplantation nach konventioneller oder Huckepack-Methode. Diese Patienten sind Teil einer größeren klinischen Studie, in der Lungenveränderungen zwischen Patienten verglichen werden, die mit der konventionellen Methode mit venovenösem Bypass und der Huckepack-Methode operiert wurden.(10) Zugelassene Einschlusskriterien beider Geschlechter, ab 18 Jahren, vorgelegt zu einem ersten elektiven LTx, ohne dass klinische oder technische Gründe eine bevorzugte Option im konventionellen oder Huckepack-Verfahren rechtfertigen. Aus diesem Grund schlossen wir Patienten aus, die einer Lebendspende-LTx unterzogen wurden, bei denen IVC routinemäßig erhalten bleibt, und solche mit familiärer amyloidotischer Polyneuropathie, die in unserer Routine routinemäßig einer konventionellen LTx unterzogen werden.

Der Randomisierungsprozess wurde von einem Team von Krankenschwestern durchgeführt, die nicht an der intraoperativen Versorgung der Patienten beteiligt waren. Dies wurde durch "Münzwurf" erreicht. Die Randomisierung erfolgte jeweils gepaart nach dem Child-Pugh-Score, der unmittelbar vor der Operation berechnet wurde. Die Stratifizierung erfolgte durch Blockrandomisierung in jeder Untergruppe von Patienten (Werte A, B oder C) mit Blöcken der Größe 2 mit einem Eins-zu-Eins-Zuteilungsverhältnis. Während also der erste Patient jedes Child-Pugh-Scores effektiv randomisiert wurde, wurde der zweite automatisch der entgegengesetzten chirurgischen Methode zugeordnet, wodurch ein Paar vervollständigt wurde. Die Prüfer hatten jedoch keinen Einfluss auf die zweite Empfängerauswahl aufgrund der Besonderheiten des Organzuteilungssystems in Brasilien, es wurden frühere Kriterien der MELD-Skala eingeführt. Zu dieser Zeit war die Transplantatverteilung nach vier unterschiedlichen Blutgruppen (A, B, AB, O) ein größeres Hindernis für die Vorhersage, wer der nächste Patient sein würde, im Vergleich zu dem, was erhalten würde, wenn Blöcke der Größe 4 verwendet worden wären .

Operationen des Spenders und des Empfängers wurden mit kleinen Anpassungen in der üblichen Technik durchgeführt, um den Druckgradienten zwischen der Lebervene und dem rechten Vorhof in den beiden Gruppen zu bewerten. Bei der konventionellen Methode wurde IVC während der anhepatischen Phase abgeklemmt und der venöse Rückfluss wurde durch einen Portal-Femoral-Axillar-venovenösen Bypass mit einer Zentrifugalpumpe aufrechterhalten. In diesen Fällen wurde die IVC-Rekonstruktion durch End-zu-End-Anastomose oberhalb und unterhalb der Leber durchgeführt. Bei der Piggyback-Methode wurde IVC in keinem Fall geklemmt. Die Implantationsmethode der transplantierten IVC in der IVC des Empfängers war nicht standardisiert und wurde vom verantwortlichen Chirurgen während des Verfahrens festgelegt. In den beiden Gruppen wurden alle Patienten gemäß der Routine des Dienstes einer simultanen arteriellen und portalen Revaskularisation unterzogen.

Der freie Lebervenendruck (FHVP) wurde unter Verwendung eines 8F-Polyethylenkatheters mit einem mehrfach perforierten distalen Ende gemessen, der während der Ex-situ-Präparation auf dem hinteren Tisch in der rechten Lebervene des Transplantats positioniert wurde. Das proximale Ende dieses Katheters wurde im infrahepatischen Teil der IVC nach außen geführt. In der konventionellen Gruppe wurde die Exteriorisation durch die Anastomosenaht durchgeführt. In der Huckepack-Gruppe wurde IVC um den Katheter ligiert. Der zentralvenöse Druck (CVP) wurde unter Verwendung eines Swan-Ganz-Katheters (Routineverfahren) erhalten. Die Messung des Drucks in der Lebervene und im rechten Vorhof wurde einmalig nach Abschluss der Gallengangsanastomose durchgeführt.

Alle Messungen wurden mit dem gleichen Schallkopf durchgeführt, wobei als Nullbezugsebene die mittlere Axillarlinie bestimmt wurde. Die Druckmessung wurde in Apnoe durchgeführt, um zu vermeiden, dass die Atemeingriffe des Patienten Oszillationen in der Druckkurve bestimmen würden. Wenn trotz dieses Manövers Schwingungen anhielten, wurde das arithmetische Mittel der beobachteten Maximal- und Minimalwerte aufgezeichnet. „Hepatischer Venenblock“ wurde in Betracht gezogen, wenn ein Druckgradient von mehr als 3 mm Hg vorlag.(4) Das Serumkreatinin (Cr) wurde in der präoperativen Phase (unmittelbar vor der Operation), an den postoperativen Tagen (PO) 1 bis 7 und am 14., 21. und 28. bestimmt. Das Auftreten von akutem Nierenversagen (ARF) wurde als postoperativer Kreatinin-Peak > oder = 2,0 definiert. (8) Für jeden Fall wurde die Fläche unter der Kurve (AUC) Cr vs. Zeit, berechnet nach der Trapezmethode (11) und dividiert durch die postoperative Beobachtungszeit (28 Tage), als postoperativer Gesamtkreatininparameter verwendet. Jede Gruppe, konventionell und Huckepack, wird auch gemäß dem RIFLE analysiert, das ARF in drei Grade zunehmender Schwere einstuft: Risiko (Klasse R), Verletzung (Klasse I) und Versagen (Klasse F) – und zwei Ergebnisklassen – Verlust und Ende -Stadium Nierenerkrankung. Die RIFLE-Klassifizierung liefert diese Einstufungen basierend auf Änderungen entweder des Cr oder der Urinausscheidung gegenüber dem Ausgangszustand. Die RIFLE-Kriterien sind ein wichtiges Instrument, um der internationalen Gemeinschaft dabei zu helfen, Daten zu ARF zu vergleichen, und wurden an anderer Stelle validiert (12, 13) und 2005 als RIFLE-AKIN (14) modifiziert. Für die statistische Analyse werden in dieser Studie die Klasse R mit der Gruppe der Patienten ohne Nierenverletzungen (als Kernveränderungen angesehen) und die Patienten mit Klasse I und F vereinheitlicht. Die Ergebnisklassen sind Spätfolgen der LTx und wurden in der vorliegenden klinischen Studie nicht untersucht.

Postoperativer massiver Aszites wurde als abdominale Flüssigkeitsansammlung mit einem Volumen von über 500 ml/Tag für mehr als 30 Tage (6) angesehen, bewertet durch Körpergewicht, abdominale Drainage oder Parazentese.

Die Patienten wurden bis zum 30. Juni 2006 nachbeobachtet, wobei das Todesdatum der Verstorbenen aufgezeichnet wurde.