Prova prospettica di confronto tra metodo convenzionale e piggyback nel drenaggio venoso del fegato trapiantato (LTx-outflow)

Sono stati studiati trentadue pazienti reclutati tra i riceventi di trapianto di fegato sottoposti a intervento chirurgico presso l'Unità Fegato dell'Hospital das Clínicas della Facoltà di Medicina dell'Università di São Paulo tra l'8 ottobre 1999 e il 30 settembre 2000. I pazienti sono stati assegnati per randomizzazione a due gruppi: trapianto eseguito con metodo convenzionale o piggyback. Questi pazienti fanno parte di uno studio clinico più ampio in cui le alterazioni polmonari vengono confrontate tra pazienti operati utilizzando il metodo convenzionale con bypass veno-venoso e il metodo piggyback.(10) Criteri di inclusione ammessi di entrambi i sessi, di età pari o superiore a 18 anni, sottoposti a un primo LTx elettivo, senza ragioni cliniche o tecniche che giustifichino un'opzione preferenziale con metodo convenzionale o piggyback. Per questo motivo, abbiamo escluso i pazienti sottoposti a LTx da donatore vivente, nei quali l'IVC è abitualmente conservato e quelli con polineuropatia amiloidotica familiare, che, nella nostra routine, sono abitualmente sottoposti a LTx convenzionale.

Il processo di randomizzazione è stato eseguito da un team di infermieri non coinvolti nella cura intraoperatoria dei pazienti. Questo è stato ottenuto mediante "lancio di monete". In ogni caso, la randomizzazione è stata accoppiata in base al Child-Pugh's Score, calcolato immediatamente prima dell'intervento chirurgico. La stratificazione è stata eseguita bloccando la randomizzazione in ciascun sottogruppo di pazienti (punteggi A, B o C), con blocchi di dimensione 2 con un rapporto di allocazione uno a uno. Pertanto, mentre il primo paziente di ciascun punteggio Child-Pugh è stato effettivamente randomizzato, il secondo è stato automaticamente assegnato al metodo chirurgico opposto, completando una coppia. Tuttavia, i ricercatori non hanno avuto alcuna influenza sulla selezione del secondo destinatario a causa delle caratteristiche del sistema di assegnazione degli organi in Brasile, sono stati introdotti i precedenti criteri della scala MELD. A quel tempo, la distribuzione dell'innesto era secondo quattro gruppi sanguigni distinti (A, B, AB, O) ha generato un ostacolo maggiore alla previsione di chi sarebbe stato il prossimo paziente in relazione a ciò che si sarebbe ottenuto se fossero stati utilizzati blocchi di 4 dimensioni .

Gli interventi chirurgici del donatore e del ricevente sono stati eseguiti con piccoli adattamenti della tecnica abituale per valutare il gradiente di pressione tra la vena epatica e l'atrio destro nei due gruppi. Nel metodo convenzionale l'IVC è stato clampato durante la fase anepatica e il ritorno venoso è stato mantenuto da un bypass venoso ascellare femorale portale con una pompa centrifuga. In questi casi, la ricostruzione IVC è stata eseguita mediante anastomosi end-to-end sopra e sotto il fegato. Nel metodo piggyback IVC non è stato bloccato in ogni caso. Il metodo di impianto dell'IVC innestato nell'IVC ricevente non era standardizzato, essendo stato definito dal chirurgo responsabile durante la procedura. Nei due gruppi, tutti i pazienti sono stati sottoposti a contemporanea rivascolarizzazione arteriosa e portale, secondo la routine del servizio.

La pressione venosa epatica libera (FHVP) è stata misurata utilizzando un catetere in polietilene 8F con un'estremità distale multiperforata, che è stato posizionato nella vena epatica destra dell'innesto durante la preparazione ex situ sul tavolo posteriore. L'estremità prossimale di questo catetere è stata esteriorizzata nella porzione infraepatica dell'IVC. Nel gruppo convenzionale, l'esteriorizzazione è stata eseguita attraverso la sutura dell'anastomosi. Nel gruppo piggyback, IVC è stato legato attorno al catetere. La pressione venosa centrale (CVP) è stata ottenuta utilizzando un catetere di Swan-Ganz (procedura di routine). La misurazione della pressione della vena epatica e dell'atrio destro è stata effettuata una volta, dopo aver concluso l'anastomosi biliare.

Tutte le misure sono state ottenute con lo stesso trasduttore, determinando come livello zero di riferimento la linea ascellare mediana. La misurazione della pressione è stata eseguita in apnea per evitare che le incursioni respiratorie del paziente determinassero oscillazioni della curva pressoria. Quando le oscillazioni persistevano nonostante questa manovra, veniva registrata la media aritmetica dei valori massimi e minimi osservati. Il "blocco venoso epatico" è stato considerato quando era presente un gradiente pressorio superiore a 3 mm Hg.(4) La creatinina sierica (Cr) è stata determinata nel periodo preoperatorio (immediatamente prima dell'intervento chirurgico), nei giorni postoperatori (PO) da 1 a 7 e nei giorni 14, 21 e 28. L'insorgenza di insufficienza renale acuta (IRA) è stata definita come picco di creatinina postoperatorio > o = 2,0. (8) Per ciascun caso, l'area sotto la curva (AUC) Cr rispetto al tempo, calcolata con il metodo trapezoidale (11) e divisa per il tempo di osservazione postoperatorio (28 giorni), è stata utilizzata come parametro complessivo della creatinina postoperatoria. Ogni gruppo, convenzionale e piggyback, viene analizzato anche secondo il RIFLE che classifica l'ARF in tre gradi di gravità crescente: rischio (classe R), infortunio (classe I) e fallimento (classe F) - e due classi di esito - perdita e fine malattia renale in stadio. La classificazione RIFLE fornisce questi gradi in base alle variazioni di Cr o della produzione di urina rispetto alla condizione di base. I criteri RIFLE sono uno strumento importante per aiutare la comunità internazionale a confrontare i dati sull'ARF ed è stato convalidato altrove (12, 13), essendo stato modificato nel 2005 come RIFLE-AKIN (14). Per analisi statistica, in questo studio, la Classe R è unificata con il gruppo dei pazienti senza lesioni renali (considerate come alterazioni del nucleo), ei pazienti con classe I e F sono stati unificati. Le classi di esito sono conseguenze tardive del LTx e non sono state studiate nel presente studio clinico.

L'ascite massiva postoperatoria è stata considerata come accumulo di liquido addominale con un volume superiore a 500 ml/giorno per più di 30 giorni (6) valutato attraverso il peso corporeo, l'uscita del drenaggio addominale o la paracentesi.

I pazienti sono stati seguiti fino al 30 giugno 2006, registrando la data di morte di coloro che sono deceduti.