Проспективное исследование, сравнивающее традиционный и контрейлерный метод венозного оттока трансплантированной печени (LTx-outflow)

Были изучены 32 пациента, реципиенты трансплантата печени, перенесшие операцию в отделении печени клиники Hospital das Clínicas Медицинской школы Университета Сан-Паулу в период с 8 октября 1999 г. по 30 сентября 2000 г. Пациенты были распределены методом рандомизации на две группы: трансплантация, выполненная традиционным методом, или контрейлерный метод. Эти пациенты являются частью более крупного клинического исследования, в ходе которого сравнивались легочные изменения у пациентов, оперированных традиционным методом с вено-венозным шунтированием и контрейлерным методом (10). Критерии включения допущены представители обоих полов, в возрасте 18 лет и старше, представленные на первую плановую ТТ без клинических или технических причин, оправдывающих предпочтительный вариант традиционным или контрейлерным методом. По этой причине мы исключили пациентов, перенесших ТП от живого донора, у которых обычно сохраняют НПВ, и пациентов с семейной амилоидотической полинейропатией, которым в соответствии с нашей процедурой обычно проводят обычную ТП.

Процесс рандомизации проводила команда медицинских сестер, не участвовавших в интраоперационном уходе за пациентами. Это было получено путем «подбрасывания монеты». В каждом случае рандомизация была парной по шкале Чайлд-Пью, рассчитанной непосредственно перед операцией. Стратификацию проводили путем рандомизации блоков в каждой подгруппе пациентов (баллы A, B или C) с блоками размера 2 с соотношением распределения один к одному. Таким образом, в то время как первый пациент с каждой шкалой Чайлд-Пью был эффективно рандомизирован, второй автоматически распределялся на противоположный хирургический метод, завершая пару. Однако исследователи не оказали влияния на выбор второго реципиента из-за особенностей системы распределения органов в Бразилии, были введены прежние критерии шкалы MELD. В то время распределение трансплантата по четырем различным группам крови (A, B, AB, O) создавало большие препятствия для прогнозирования того, кто будет следующим пациентом, по сравнению с тем, что было бы получено, если бы использовались блоки 4-го размера. .

Операции донора и реципиента выполнялись с небольшой адаптацией по обычной методике для оценки градиента давления между печеночной веной и правым предсердием в двух группах. В традиционном методе НПВ пережимали во время беспеченочной фазы, а венозный возврат поддерживали портально-бедренно-подмышечным вено-венозным анастомозом с центробежным насосом. В этих случаях выполняли реконструкцию НПВ путем анастомоза конец в конец выше и ниже печени. При контрейлерном методе НПВ не пережимали ни в одном случае. Метод имплантации трансплантированной НПВ в реципиентную НПВ не стандартизировался и определялся ответственным хирургом во время процедуры. В двух группах всем пациентам была выполнена одновременная артериальная и портальная реваскуляризация в соответствии с рутинной службой.

Давление в свободной печеночной вене (FHVP) измеряли с помощью полиэтиленового катетера 8F с мультиперфорированным дистальным концом, который помещали в правую печеночную вену трансплантата во время подготовки ex situ на заднем столике. Проксимальный конец этого катетера выводили в подпеченочную часть НПВ. В традиционной группе экстериоризацию проводили через шов анастомоза. В контрейлерной группе НПВ лигировали вокруг катетера. Центральное венозное давление (ЦВД) определяли с помощью катетера Свана-Ганца (рутинная процедура). Измерение давления в печеночной вене и правом предсердии производили однократно, после наложения билиарного анастомоза.

Все измерения были получены с помощью одного и того же датчика, определяющего в качестве нулевого уровня отсчета срединную подмышечную линию. Измерение давления проводилось в состоянии апноэ, чтобы избежать того, чтобы дыхательные вторжения пациента определяли колебания на кривой давления. Когда колебания сохранялись, несмотря на этот маневр, регистрировали среднее арифметическое наблюдаемых максимальных и минимальных значений. «печеночно-венозная блокада» считалась при наличии градиента давления выше 3 мм рт. ст. (4). Креатинин сыворотки (Кр) определяли в предоперационном периоде (непосредственно перед операцией), в послеоперационные дни (ПО) с 1 по 7 и на 14, 21 и 28 сутки. Возникновение острой почечной недостаточности (ОПН) определяли как послеоперационный пик креатинина > или = 2,0. (8) Для каждого случая в качестве послеоперационного показателя общего креатинина использовали площадь под кривой (AUC) Cr в зависимости от времени, рассчитанную методом трапеций (11) и деленную на время послеоперационного наблюдения (28 дней). Каждая группа, обычная и контрейлерная, также анализируется в соответствии с RIFLE, который классифицирует ОРЛ по трем степеням возрастающей тяжести: риск (класс R), травма (класс I) и неудача (класс F) — и два класса исхода — потеря и окончание. -стадия заболевания почек. Классификация RIFLE предоставляет эти оценки на основе изменений либо Cr, либо диуреза по сравнению с исходным состоянием. Критерии RIFLE являются важным инструментом, помогающим международному сообществу сравнивать данные об ОРЛ. Критерии были утверждены в других странах (12, 13) и изменены в 2005 г. как RIFLE-AKIN (14). Для статистического анализа в данном исследовании класс R объединен с группой больных без повреждения почек (рассматриваемых как изменения ядра), а пациенты с классом I и F объединены. Классы результатов являются поздними последствиями ТП и не изучались в настоящем клиническом исследовании.

Послеоперационным массивным асцитом считали скопление жидкости в брюшной полости объемом более 500 мл/сут в течение более 30 дней (6), оцениваемое по массе тела, выходу брюшного дренажа или парацентезу.

Пациентов наблюдали до 30 июня 2006 г., записывая дату смерти умерших.