Essai prospectif comparant la méthode conventionnelle à la méthode Piggyback dans le drainage veineux du foie transplanté (LTx-outflow)

Trente-deux patients recrutés parmi les greffés du foie soumis à une intervention chirurgicale à l'unité du foie de l'Hospital das Clínicas de la faculté de médecine de l'Université de São Paulo entre le 8 octobre 1999 et le 30 septembre 2000 ont été étudiés. Les patients ont été répartis par randomisation en deux groupes : greffe réalisée selon la méthode conventionnelle ou la méthode piggyback. Ces patients font partie d'un essai clinique plus vaste où les altérations pulmonaires sont comparées entre les patients opérés selon la méthode conventionnelle avec pontage veino-veineux et la méthode de ferroutage.(10) Critères d'inclusion admis des deux sexes, âgés de 18 ans ou plus, soumis à une première LTx élective, sans raison clinique ou technique justifiant une option préférentielle par méthode conventionnelle ou ferroutage. Pour cette raison, nous avons exclu les patients soumis à la LTx de donneur vivant, chez qui la VCI est systématiquement préservée et ceux atteints de polyneuropathie amyloïde familiale, qui, dans notre routine, sont systématiquement soumis à la LTx conventionnelle.

Le processus de randomisation a été effectué par une équipe d'infirmières non impliquées dans les soins peropératoires des patients. Cela a été obtenu par "jeu de pièces". Dans chaque cas, la randomisation a été appariée selon le score de Child-Pugh, calculé immédiatement avant la chirurgie. La stratification a été réalisée en bloquant la randomisation dans chaque sous-groupe de patients (scores A, B ou C), avec des blocs de taille 2 avec un ratio d'allocation de un pour un. Ainsi, alors que le premier patient de chaque score de Child-Pugh était effectivement randomisé, le second était automatiquement affecté à la méthode chirurgicale opposée, complétant une paire. Cependant, les enquêteurs n'ont eu aucune influence sur la sélection du deuxième receveur en raison des caractéristiques du système d'attribution des organes au Brésil, les anciens critères de l'échelle MELD ont été introduits. À cette époque, la répartition des greffons selon quatre groupes sanguins distincts (A, B, AB, O) a généré un plus grand obstacle à la prédiction de qui serait le prochain patient par rapport à ce qui serait obtenu si des blocs de 4 tailles avaient été utilisés. .

Les chirurgies du donneur et du receveur ont été réalisées avec de petites adaptations à la technique habituelle afin d'évaluer le gradient de pression entre la veine hépatique et l'oreillette droite dans les deux groupes. Dans la méthode conventionnelle, la VCI était clampée pendant la phase anhépatique et le retour veineux était maintenu par un pontage veino-veineux axillaire fémoral portail avec une pompe centrifuge. Dans ces cas, la reconstruction de la VCI a été réalisée par anastomose bout à bout au-dessus et au-dessous du foie. Dans la méthode piggyback, la VCI n'était en aucun cas clampée. La méthode d'implantation de la VCI greffée dans la VCI receveuse n'était pas standardisée, étant définie par le chirurgien responsable au cours de la procédure. Dans les deux groupes, tous les patients ont été soumis à une revascularisation artérielle et portale simultanée, selon la routine du service.

La pression de la veine hépatique libre (FHVP) a été mesurée à l'aide d'un cathéter en polyéthylène 8F avec une extrémité distale multiperforée, qui a été positionné dans la veine hépatique droite du greffon lors de la préparation ex situ sur la table arrière. L'extrémité proximale de ce cathéter était extériorisée dans la partie sous-hépatique de la VCI. Dans le groupe conventionnel, l'extériorisation a été réalisée par la suture d'anastomose. Dans le groupe de ferroutage, IVC a été ligaturé autour du cathéter. La pression veineuse centrale (CVP) a été obtenue à l'aide d'un cathéter de Swan-Ganz (procédure de routine). La mesure de la pression de la veine hépatique et de l'oreillette droite a été effectuée une fois, après avoir conclu l'anastomose biliaire.

Toutes les mesures ont été obtenues avec le même transducteur, en déterminant comme niveau de référence zéro la ligne axillaire médiane. La mesure de la pression a été réalisée en apnée afin d'éviter que les incursions respiratoires du patient ne déterminent des oscillations de la courbe de pression. Lorsque les oscillations persistaient malgré cette manœuvre, la moyenne arithmétique des valeurs maximales et minimales observées était enregistrée. "bloc veineux hépatique" a été considéré lorsqu'un gradient de pression supérieur à 3 mm Hg était présent.(4) La créatinine sérique (Cr) a été déterminée en période préopératoire (immédiatement avant l'intervention), aux jours postopératoires (PO) 1 à 7 et aux jours 14, 21 et 28. La survenue d'une insuffisance rénale aiguë (IRA) était définie comme un pic de créatinine postopératoire > ou = 2,0. (8) Pour chaque cas, l'aire sous la courbe (ASC) Cr en fonction du temps, calculée par la méthode trapézoïdale (11) et divisée par le temps d'observation postopératoire (28 jours), a été utilisée comme paramètre global de créatinine postopératoire. Chaque groupe, conventionnel et ferroutage, est également analysé selon le RIFLE qui classe l'ARF en trois grades de sévérité croissante : risque (classe R), blessure (classe I) et échec (classe F) - et deux classes de résultat - perte et fin -maladie rénale au stade. La classification RIFLE fournit ces grades en fonction des changements de Cr ou de la production d'urine par rapport à l'état de base. Les critères RIFLE sont un outil important pour aider la communauté internationale à comparer les données sur l'ARF et ont été validés ailleurs (12, 13), modifiés en 2005 sous le nom de RIFLE-AKIN (14). Pour l'analyse statistique, dans cette étude, les classes R sont unifiées avec le groupe de patients sans lésions rénales (considérées comme des altérations de la nule), et les patients avec les classes I et F ont été unifiés. Les classes de résultats sont des conséquences tardives de la LTx et n'ont pas été étudiées dans le présent essai clinique.

L'ascite massive postopératoire a été considérée comme une accumulation de liquide abdominal avec un volume supérieur à 500 ml/jour pendant plus de 30 jours (6) évaluée par le poids corporel, le débit du drain abdominal ou la paracentèse.

Les patients ont été suivis jusqu'au 30 juin 2006, en enregistrant la date de décès de ceux qui sont décédés.