Ensayo prospectivo que compara el método convencional versus el método piggyback en el drenaje venoso del hígado trasplantado (LTx-outflow)

Se estudiaron 32 pacientes reclutados entre los receptores de trasplante de hígado sometidos a cirugía en la Unidad de Hígado del Hospital das Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo entre el 8 de octubre de 1999 y el 30 de septiembre de 2000. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a dos grupos: trasplante realizado por el método convencional o piggyback. Estos pacientes forman parte de un ensayo clínico más grande donde se comparan las alteraciones pulmonares entre pacientes operados por el método convencional con bypass venovenoso y el método piggyback.(10) Criterios de inclusión admitidos de ambos sexos, con edad igual o superior a 18 años, sometidos a un primer TxF electivo, sin razones clínicas o técnicas que justifiquen una opción preferente por método convencional o piggyback. Por este motivo, excluimos a los pacientes sometidos a TxT de donante vivo, en los que se conserva de forma rutinaria la VCI, y a aquellos con polineuropatía amiloidótica familiar, que, en nuestra rutina, son sometidos de forma rutinaria a TxL convencional.

El proceso de aleatorización fue realizado por un equipo de enfermeras ajenas al cuidado intraoperatorio de los pacientes. Esto se obtuvo "lanzando una moneda". En cada caso, la aleatorización fue pareada según el Child-Pugh's Score, calculado inmediatamente antes de la cirugía. La estratificación se realizó mediante aleatorización por bloques en cada subconjunto de pacientes (puntuaciones A, B o C), con bloques de tamaño 2 con una proporción de asignación uno a uno. Así, mientras el primer paciente de cada escala de Child-Pugh fue efectivamente aleatorizado, el segundo fue asignado automáticamente al método quirúrgico opuesto, completando un par. Sin embargo, los investigadores no tuvieron influencia en la selección del segundo receptor debido a las características del sistema de asignación de órganos en Brasil, se introdujeron los criterios de la antigua escala MELD. En ese momento, la distribución del injerto según cuatro grupos sanguíneos distintos (A,B,AB,O) generó un obstáculo mayor para predecir quién sería el próximo paciente en relación con lo que se obtendría si se hubieran utilizado bloques de 4 tamaños. .

Se realizaron cirugías de donante y de receptor con pequeñas adaptaciones en la técnica habitual para evaluar el gradiente de presión entre la vena hepática y la aurícula derecha en los dos grupos. En el método convencional, la VCI se pinzaba durante la fase anhepática y el retorno venoso se mantenía mediante un bypass venovenoso axilar femoral portal con una bomba centrífuga. En estos casos, la reconstrucción de la VCI se realizó mediante anastomosis terminoterminales por encima y por debajo del hígado. En el método piggyback, la IVC no se pinzaba en ningún caso. El método de implantación de la CIV injertada en la CIV receptora no estaba estandarizado, siendo definido por el cirujano responsable durante el procedimiento. En los dos grupos, todos los pacientes fueron sometidos a revascularización arterial y portal simultánea, de acuerdo con la rutina del servicio.

La presión de la vena hepática libre (FHVP) se midió utilizando un catéter de polietileno 8F con un extremo distal multiperforado, que se colocó en la vena hepática derecha del injerto durante la preparación ex situ en la mesa trasera. El extremo proximal de este catéter se exteriorizó en la porción infrahepática de IVC. En el grupo convencional, la exteriorización se realizó a través de la sutura de la anastomosis. En el grupo piggyback, se ligó la VCI alrededor del catéter. La presión venosa central (PVC) se obtuvo mediante un catéter de Swan-Ganz (procedimiento de rutina). La medición de la presión de la vena hepática y la aurícula derecha se realizó una vez, luego de concluir la anastomosis biliar.

Todas las medidas se obtuvieron con el mismo transductor, determinando como nivel de referencia cero la línea axilar mediana. La medición de la presión se realizó en apnea para evitar que las incursiones respiratorias del paciente determinaran oscilaciones en la curva de presión. Cuando las oscilaciones persistieron a pesar de esta maniobra, se registró la media aritmética de los valores máximos y mínimos observados. Se consideró "bloqueo venoso hepático" cuando se presentó un gradiente de presión superior a 3 mm Hg.(4) La creatinina sérica (Cr) se determinó en el preoperatorio (inmediatamente antes de la cirugía), en los días postoperatorios (PO) 1 a 7 y los días 14, 21 y 28. La aparición de insuficiencia renal aguda (IRA) se definió como un pico de creatinina postoperatoria > o = 2,0. (8) Para cada caso, se utilizó como parámetro de creatinina global postoperatoria el área bajo la curva (AUC) Cr vs. tiempo, calculada por el método trapezoidal (11) y dividida por el tiempo de observación postoperatoria (28 días). Cada grupo, convencional y piggyback, también se analiza de acuerdo con el RIFLE que clasifica la IRA en tres grados de gravedad creciente: riesgo (clase R), lesión (clase I) y falla (clase F) - y dos clases de resultado - pérdida y final -Enfermedad renal en etapa. La clasificación RIFLE proporciona estos grados en función de los cambios en la Cr o la producción de orina desde la condición inicial. Los criterios RIFLE son una herramienta importante para ayudar a la comunidad internacional a comparar datos sobre ARF y fueron validados en otros lugares (12, 13), siendo modificados en 2005 como RIFLE-AKIN (14). Para el análisis estadístico, en este estudio, se unifican la Clase R con el grupo de pacientes sin lesiones renales (consideradas como alteraciones nulas), y se unifican los pacientes con clase I y F. Las clases de resultados son consecuencias tardías del LTx y no se estudiaron en el presente ensayo clínico.

Se consideró ascitis masiva posoperatoria a la acumulación de líquido abdominal con un volumen superior a 500 ml/día durante más de 30 días (6) evaluada mediante peso corporal, drenaje abdominal o paracentesis.

Los pacientes fueron seguidos hasta el 30 de junio de 2006, registrándose la fecha de fallecimiento de los fallecidos.