Prospektivt forsøg, der sammenligner konventionel versus piggyback-metode i venøs dræning af den transplanterede lever (LTx-outflow)

32 patienter rekrutteret blandt levertransplanterede modtagere, der blev undersøgt på leverafdelingen på Hospital das Clínicas ved University of São Paulo Medical School mellem 8. oktober 1999 og 30. september 2000, blev undersøgt. Patienterne blev ved randomisering tildelt to grupper: transplantation udført ved hjælp af den konventionelle metode eller piggyback-metoden. Disse patienter indgår i et større klinisk forsøg, hvor lungeforandringer sammenlignes mellem patienter opereret med den konventionelle metode med venovenøs bypass og piggyback-metoden.(10). Inklusionskriterier for begge køn, i alderen 18 år eller ældre, underkastet en første valgfri LTx, uden kliniske eller tekniske grunde, der retfærdiggør en fortrinsmulighed ved konventionel eller piggyback-metode. Af denne grund udelukkede vi patienter indsendt til levende donor LTx, hvor IVC rutinemæssigt bevares, og dem med familiær amyloidotisk polyneuropati, som i vores rutine rutinemæssigt underkastes konventionel LTx.

Randomiseringsprocessen blev udført af et team af sygeplejersker, der ikke var involveret i den intraoperative pleje af patienterne. Dette blev opnået ved "møntkastning". I hvert tilfælde blev randomisering parret i henhold til Child-Pugh's Score, beregnet umiddelbart før operationen. Stratificering blev udført ved at blokere randomisering i hver undergruppe af patienten (score A, B eller C), med blokke af størrelse 2 med et en-til-en-allokeringsforhold. Mens den første patient af hver Child-Pugh-score effektivt blev randomiseret, blev den anden således automatisk allokeret til den modsatte kirurgiske metode, hvilket fuldførte et par. Efterforskerne havde dog ingen indflydelse på den anden modtagerudvælgelse på grund af egenskaberne ved organallokeringssystemet i Brasilien, tidligere MELD-skalakriterier blev indført. I den tid var graftfordelingen ifølge fire forskellige blodgrupper (A,B,AB,O) en større hindring for at forudsige, hvem der ville være den næste patient i forhold til, hvad der ville blive opnået, hvis blokke på 4 størrelse er blevet brugt .

Operationer af donor og modtager blev udført med små tilpasninger i den sædvanlige teknik for at evaluere trykgradienten mellem levervenen og højre atrium i de to grupper. I den konventionelle metode blev IVC fastspændt under den anhepatiske fase, og venøst ​​tilbagevenden blev opretholdt af en portal femoral aksillær venovenøs bypass med en centrifugalpumpe. I disse tilfælde blev IVC-rekonstruktion udført ved ende-til-ende anastomose over og under leveren. I piggyback-metoden blev IVC under ingen omstændigheder fastspændt. Implantationsmetoden for den transplanterede IVC i modtager IVC var ikke standardiseret, idet den blev defineret af den ansvarlige kirurg under proceduren. I de to grupper blev alle patienter underkastet samtidig arteriel og portal revaskularisering i overensstemmelse med tjenestens rutine.

Frit hepatisk venetryk (FHVP) blev målt ved hjælp af et 8F polyethylenkateter med en multiperforeret distal ende, som blev placeret i transplantatets højre levervene under ex situ-forberedelse på bagbordet. Den proksimale ende af dette kateter blev eksterioriseret i den infrahepatiske del af IVC. I den konventionelle gruppe blev eksteriørisering udført gennem anastomosesuturen. I piggyback-gruppen blev IVC ligeret omkring kateteret. Centralt venetryk (CVP) blev opnået ved anvendelse af et Swan-Ganz kateter (rutineprocedure). Måling af levervene og højre atriums tryk blev foretaget én gang efter afsluttet galdeanastomose.

Alle målinger blev opnået med den samme transducer, idet den mediane aksillære linje blev bestemt som nul-referenceniveau. Trykmåling blev udført i apnø for at undgå, at patientens respiratoriske indfald ville bestemme svingninger i trykkurven. Når svingninger fortsatte på trods af denne manøvre, blev det aritmetiske gennemsnit af de observerede maksimum- og minimumværdier registreret. "levervenøs blokering" blev overvejet, når en trykgradient højere end 3 mm Hg var til stede.(4) Serumkreatinin (Cr) blev bestemt i den præoperative periode (umiddelbart før operationen), på postoperative dage (PO) 1 til 7 og på 14, 21 og 28. Forekomst af akut nyresvigt (ARF) blev defineret som postoperativ kreatininpeak > eller = 2,0. (8) For hvert tilfælde blev arealet under kurven (AUC) Cr vs. tid, beregnet ved den trapezformede metode (11) og divideret med den postoperative observationstid (28 dage), brugt som en postoperativ overordnet kreatininparameter. Hver gruppe, konventionel og piggyback, analyseres også i henhold til RIFLE, som klassificerer ARF i tre grader af stigende sværhedsgrad: risiko (klasse R), skade (klasse I) og fiasko (klasse F) - og to udfaldsklasser - tab og slut -stadie nyresygdom. RIFLE-klassificeringen giver disse kvaliteter baseret på ændringer i enten Cr eller urinproduktion fra basistilstanden. RIFLE-kriterierne er et vigtigt værktøj til at hjælpe det internationale samfund med at sammenligne data om ARF og blev valideret andetsteds (12, 13), og blev ændret i 2005 som RIFLE-AKIN (14). Til statistisk analyse er klasse R i denne undersøgelse forenet med gruppen af ​​patienter uden nyreskader (betragtet som nuleændringer), og patienterne med klasse I og F blev forenet. Udfaldsklasserne er sene konsekvenser af LTx og blev ikke undersøgt i det nuværende kliniske forsøg.

Postoperativ massiv ascites blev betragtet som abdominal væskeophobning med et volumen over 500 ml/dag i mere end 30 dage (6) vurderet ud fra kropsvægt, abdominal drænoutput eller paracentese.

Patienterne blev fulgt op indtil den 30. juni 2006 med registrering af dødsdatoen for dem, der døde.