Prospektiv forsøk som sammenligner konvensjonell versus piggyback-metode i venøs drenering av den transplanterte leveren (LTx-outflow)

32 pasienter rekruttert blant levertransplanterte pasienter som ble kirurgisk ved leverenheten ved Hospital das Clínicas ved University of São Paulo Medical School mellom 8. oktober 1999 og 30. september 2000 ble studert. Pasientene ble tildelt ved randomisering til to grupper: transplantasjon utført ved bruk av konvensjonell eller piggyback-metoden. Disse pasientene er en del av en større klinisk studie der lungeforandringer sammenlignes mellom pasienter operert med konvensjonell metode med venovenøs bypass og piggyback-metoden.(10). Inkluderingskriterier innrømmet for begge kjønn, 18 år eller eldre, underkastet en første valgfri LTx, uten kliniske eller tekniske grunner som rettferdiggjør et foretrukket alternativ ved konvensjonell eller piggyback-metode. Av denne grunn ekskluderte vi pasienter som ble sendt til levende donor LTx, hvor IVC rutinemessig er bevart, og de med familiær amyloidotisk polynevropati, som i vår rutine rutinemessig blir underkastet konvensjonell LTx.

Randomiseringsprosessen ble utført av et team av sykepleiere som ikke var involvert i den intraoperative behandlingen av pasientene. Dette ble oppnådd ved «myntkasting». I hvert tilfelle ble randomisering paret i henhold til Child-Pugh's Score, beregnet umiddelbart før operasjonen. Stratifisering ble utført ved å blokkere randomisering i hver undergruppe av pasienten (poeng A, B eller C), med blokker i størrelse 2 med en en-til-en allokeringsforhold. Mens den første pasienten i hver Child-Pugh-score effektivt ble randomisert, ble den andre automatisk allokert til den motsatte kirurgiske metoden, og fullførte et par. Imidlertid hadde etterforskerne ingen innflytelse på det andre mottakerutvalget på grunn av egenskapene til organtildelingssystemet i Brasil, tidligere MELD-skalakriterier ble introdusert. På den tiden var graftfordelingen i henhold til fire distinkte blodgrupper (A,B,AB,O) generert en større hindring for å forutsi hvem som ville bli den neste pasienten i forhold til hva som ville bli oppnådd hvis blokker på 4 størrelse har blitt brukt .

Operasjoner av donor og mottaker ble utført med små tilpasninger i vanlig teknikk for å evaluere trykkgradienten mellom levervenen og høyre atrium i de to gruppene. I den konvensjonelle metoden ble IVC fastklemt under den anhepatiske fasen og venøs retur ble opprettholdt av en portal femoral aksillær venovenøs bypass med en sentrifugalpumpe. I disse tilfellene ble IVC-rekonstruksjon utført ved ende-til-ende anastomose over og under leveren. I piggyback-metoden ble IVC i alle fall ikke klemt. Implantasjonsmetoden for den transplanterte IVC i mottaker IVC var ikke standardisert, og ble definert av den ansvarlige kirurgen under prosedyren. I de to gruppene ble alle pasienter underkastet samtidig arteriell og portal revaskularisering, i henhold til rutinen for tjenesten.

Fritt hepatisk venetrykk (FHVP) ble målt ved bruk av et 8F polyetylenkateter med en multiperforert distal ende, som ble plassert i transplantatets høyre levervene under ex situ-preparering på bakbordet. Den proksimale enden av dette kateteret ble eksteriorisert i den infrahepatiske delen av IVC. I den konvensjonelle gruppen ble eksteriørisering utført gjennom anastomosesuturen. I piggyback-gruppen ble IVC ligert rundt kateteret. Sentralt venetrykk (CVP) ble oppnådd ved bruk av et Swan-Ganz kateter (rutineprosedyre). Måling av levervene og høyre atriums trykk ble foretatt én gang, etter avsluttet galleanastomose.

Alle målinger ble oppnådd med samme transduser, og bestemte som null referansenivå median aksillær linje. Trykkmåling ble utført ved apné for å unngå at pasientens respirasjonsinngrep skulle bestemme svingninger i trykkkurven. Når oscillasjonene vedvarte til tross for denne manøveren, ble det aritmetiske gjennomsnittet av de observerte maksimums- og minimumsverdiene registrert. "levervenøs blokkering" ble vurdert når en trykkgradient høyere enn 3 mm Hg var tilstede.(4) Serumkreatinin (Cr) ble bestemt i den preoperative perioden (umiddelbart før operasjonen), på postoperative dager (PO) 1 til 7 og på 14, 21 og 28. Forekomst av akutt nyresvikt (ARF) ble definert som postoperativ kreatinin topp > eller = 2,0. (8) For hvert tilfelle ble arealet under kurven (AUC) Cr vs. tid, beregnet ved trapesmetoden (11) og delt på den postoperative observasjonstiden (28 dager), brukt som en postoperativ total kreatininparameter. Hver gruppe, konvensjonell og piggyback, blir også analysert i henhold til RIFLE som klassifiserer ARF i tre grader av økende alvorlighetsgrad: risiko (klasse R), skade (klasse I) og svikt (klasse F) – og to utfallsklasser – tap og slutt -stadiet av nyresykdom. RIFLE-klassifisering gir disse karakterene basert på endringer i enten Cr eller urinproduksjon fra grunnlinjetilstanden. RIFLE-kriteriene er et viktig verktøy for å hjelpe det internasjonale samfunnet med å sammenligne data om ARF og ble validert andre steder (12, 13), og ble modifisert i 2005 som RIFLE-AKIN (14). For statistisk analyse er klasse R i denne studien forent med gruppen av pasienter uten nyreskader (betraktet som nuleendringer), og pasientene med klasse I og F ble forent. Utfallsklassene er sene konsekvenser av LTx og ble ikke studert i denne kliniske studien.

Postoperativ massiv ascites ble ansett som abdominal væskeansamling med et volum over 500 ml/dag i mer enn 30 dager (6) evaluert gjennom kroppsvekt, abdominal drenering eller paracentese.

Pasientene ble fulgt opp til 30. juni 2006, og registrerte dødsdatoen til de som døde.