Estudo Prospectivo Comparando Método Convencional versus Método Piggyback na Drenagem Venosa do Fígado Transplantado (LTx-outflow)

Foram estudados 32 pacientes recrutados entre os transplantados hepáticos operados na Unidade de Fígado do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo entre 8 de outubro de 1999 e 30 de setembro de 2000. Os pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos: transplante realizado pelo método convencional ou piggyback. Esses pacientes fazem parte de um ensaio clínico maior, onde são comparadas as alterações pulmonares entre pacientes operados pelo método convencional com derivação venovenosa e pelo método piggyback.(10) Critérios de inclusão admitidos de ambos os sexos, com idade igual ou superior a 18 anos, submetidos a um primeiro THx eletivo, sem razões clínicas ou técnicas que justifiquem a opção preferencial pelo método convencional ou piggyback. Por esse motivo, excluímos pacientes submetidos a THx de doador vivo, nos quais a VCI é rotineiramente preservada e aqueles com polineuropatia amiloidótica familiar, que, em nossa rotina, são submetidos rotineiramente a THx convencional.

O processo de randomização foi realizado por uma equipe de enfermeiros não envolvidos com os cuidados intraoperatórios dos pacientes. Isso foi obtido por "jogo de moedas". Em cada caso, a randomização foi pareada de acordo com o Child-Pugh's Score, calculado imediatamente antes da cirurgia. A estratificação foi realizada por randomização em bloco em cada subconjunto de pacientes (escores A, B ou C), com blocos de tamanho 2 com uma proporção de alocação de um para um. Assim, enquanto o primeiro paciente de cada escore de Child-Pugh foi efetivamente randomizado, o segundo foi automaticamente alocado para o método cirúrgico oposto, completando um par. No entanto, os investigadores não tiveram influência na seleção do segundo receptor devido às características do sistema de alocação de órgãos no Brasil, os antigos critérios da escala MELD foram introduzidos. Naquela época, a distribuição do enxerto de acordo com quatro grupos sanguíneos distintos (A,B,AB,O) gerava um obstáculo maior para prever quem seria o próximo paciente em relação ao que seria obtido se blocos de tamanho 4 fossem usados .

As cirurgias do doador e do receptor foram realizadas com pequenas adaptações na técnica usual para avaliar o gradiente de pressão entre a veia hepática e o átrio direito nos dois grupos. No método convencional, a VCI foi clampeada durante a fase anepática e o retorno venoso foi mantido por um bypass venovenoso portal femoral axilar com bomba centrífuga. Nesses casos, a reconstrução da VCI foi realizada por anastomose término-terminal acima e abaixo do fígado. No método piggyback, a VCI não foi pinçada em nenhum caso. O método de implantação da VCI enxertada na VCI receptora não foi padronizado, sendo definido pelo cirurgião responsável durante o procedimento. Nos dois grupos, todos os pacientes foram submetidos à revascularização arterial e portal simultânea, conforme rotina do serviço.

A pressão da veia hepática livre (FHVP) foi medida com um cateter de polietileno 8F com extremidade distal multiperfurada, que foi posicionado na veia hepática direita do enxerto durante o preparo ex situ na mesa traseira. A extremidade proximal desse cateter foi exteriorizada na porção infra-hepática da VCI. No grupo convencional, a exteriorização foi realizada através da sutura da anastomose. No grupo piggyback, a VCI foi ligada ao redor do cateter. A pressão venosa central (PVC) foi obtida com cateter de Swan-Ganz (procedimento de rotina). A medida da pressão da veia hepática e do átrio direito foi feita uma vez, após a conclusão da anastomose biliar.

Todas as medidas foram obtidas com o mesmo transdutor, determinando como nível de referência zero a linha axilar média. A medida da pressão foi realizada em apnéia para evitar que as incursões respiratórias do paciente determinassem oscilações na curva de pressão. Quando as oscilações persistiam apesar dessa manobra, registrava-se a média aritmética dos valores máximos e mínimos observados. "bloqueio venoso hepático" foi considerado quando um gradiente de pressão superior a 3 mm Hg estava presente.(4) A creatinina sérica (Cr) foi determinada no período pré-operatório (imediatamente antes da cirurgia), nos dias pós-operatório (PO) 1 a 7 e nos dias 14, 21 e 28. A ocorrência de insuficiência renal aguda (IRA) foi definida como pico de creatinina pós-operatório > ou = 2,0. (8) Para cada caso, a área sob a curva (AUC) Cr vs. tempo, calculada pelo método trapezoidal (11) e dividida pelo tempo de observação pós-operatória (28 dias), foi utilizada como parâmetro de creatinina global pós-operatória. Cada grupo, convencional e piggyback, também é analisado de acordo com o RIFLE que classifica a IRA em três graus de gravidade crescente: risco (classe R), lesão (classe I) e falha (classe F) - e duas classes de resultado - perda e fim doença renal em estágio avançado. A classificação RIFLE fornece essas notas com base nas alterações na Cr ou na produção de urina da condição inicial. O critério RIFLE é uma ferramenta importante para ajudar a comunidade internacional a comparar dados sobre IRA e foi validado em outros lugares (12, 13), sendo modificado em 2005 como RIFLE-AKIN (14). Para análise estatística, neste estudo, unificaram-se os Classe R com o grupo de pacientes sem lesões renais (considerados como alterações nulas), e os pacientes com classe I e F foram unificados. As classes de desfecho são consequências tardias do LTx e não foram estudadas no presente ensaio clínico.

Ascite maciça pós-operatória foi considerada como acúmulo de líquido abdominal com volume superior a 500 ml/dia por mais de 30 dias (6) avaliado pelo peso corporal, débito de dreno abdominal ou paracentese.

Os pacientes foram acompanhados até 30 de junho de 2006, registrando-se a data de óbito dos que faleceram.