Eskalace dávky a studie bezpečnosti transplantace nervových kmenových buněk derivovaných z lidské míchy pro léčbu amyotrofické laterální sklerózy

Tyto kmenové buňky se nazývají Human Spinal Stem Cells (HSSC) a byly vytvořeny z míchy jednoho plodu elektivně potraceného po 8 týdnech těhotenství. Tkáň byla získána se souhlasem matky. Buňky budou transplantovány do míchy pacienta s ALS po laminektomii, operaci, která odstraní kost obklopující páteř. Po obnažení míchy se na pacienta namontuje zařízení vyrobené pro tento účel, které bude držet injekční stříkačku naplněnou buňkami. Injekční stříkačka bude mít nasazenou jehlu a jehla vstoupí do míchy na 5-10 místech injekcí buněk. Zařízení minimalizuje poranění míchy jehlou tím, že vpich učiní přesnou a stabilní a vstřikuje materiál pomalou a stálou rychlostí.

ALS je všeobecně fatální neurodegenerativní stav, který způsobuje slabost vedoucí k paralýze a smrti. Předpokládaná délka života je 2-5 let. Příčina je neznámá a účinná léčba neexistuje. Předchozí výzkum ukázal, že při pitvě se u pacientů s ALS zjistilo, že mají zvýšené hladiny aminokyseliny glutamátu nahromaděné v mozku a míše. Předpokládá se, že toto zvýšení je způsobeno poklesem glutamátového transportéru, který normálně „čistí“ glutamát z buněk. Je známo, že HSSC exprimují aminokyselinové transportéry a doufáme, že tento účinek sníží toxicitu nahromaděného glutamátu a prospěje pacientům s ALS. Existuje druhý hypotetický přínos HSSC, a to jejich schopnost vylučovat neurotrofické podpůrné faktory. Neurotrofické faktory podporují zdraví nervů.

Bude 5 po sobě jdoucích kohort (skupiny A – E) se 3 subjekty v každé kohortě. Do každé skupiny budou zařazeni noví pacienti. Není zahrnuta žádná kontrolní skupina. Všichni jedinci dostanou míšní injekce HSSC. Všichni jedinci budou také ambulantní s respirační funkcí větší nebo rovnou 50 % vleže a 60 % vsedě oproti předpokládané normě a budou dostávat bilaterální injekce do cervikálních segmentů C3 až C5. Subjekty ve skupině E dostanou bilaterální injekce do lumbálních segmentů L2 až L5 a poté se vrátí přibližně o jeden až tři měsíce později, aby dostali bilaterální injekce do cervikálních segmentů C3 až C5.

Plán eskalace dávky je následující:

1. Skupina A: 3 ambulantní jedinci v raném stadiu se slabostí paží, ale ne paralýzou, kteří dostali bilaterální C3 až C4 injekce 2x106 buněk (10 injekcí x 2x105 buněk/injekce)
2. Skupina B: 3 ambulantní jedinci v raném stadiu se slabostí paží, ale ne paralýzou, kteří dostali bilaterální C3 až C5 injekce 4x106 buněk (20 injekcí x 2x105 buněk/injekce)
3. Skupina C: 3 ambulantní jedinci v raném stadiu se slabostí paží, ale ne paralýzou, kteří dostávali bilaterální C3 až C5 injekce 6x106 buněk (20 injekcí x 3x105 buněk/injekce)
4. Skupina D: 3 ambulantní jedinci v raném stadiu se slabostí paží, ale ne paralýzou, kteří dostávali bilaterální C3 až C5 injekce 8x106 buněk (20 injekcí x 4x105 buněk/injekce)
5. Skupina E: 3 ambulantní jedinci v raném stadiu se slabostí paží, ale ne paralýzou, kteří dostali bilaterální L2 až L5 injekce 8x106 buněk (20 injekcí 4x105 buněk/injekce) a poté přibližně o 4-12 týdnů později dostali bilaterální C3 až C5 injekce 8x106 buněk (20 injekcí 4x105 buněk/injekce.

Přechod z jedné skupiny do další bude určen přezkoumáním dostupných bezpečnostních údajů radou pro monitorování bezpečnosti (SMB), ke kterému dojde přibližně jeden měsíc po operaci posledního subjektu ve skupině. Údaje ze studie budou shromažďovány po dobu 6 měsíců po transplantaci kmenových buněk každého subjektu studie. Všichni jedinci však budou klinicky sledováni až do smrti a budou shromážděny a hlášeny všechny SAE a data po studii. Pro hodnocení patologie a přítomnosti transplantovaných buněk bude důrazně podporována pitva.

Léčba sestává z laminektomie nebo laminoplastiky přibližně dvou až tří vertebrálních segmentů překrývajících buď L2 až L4 (pouze pro skupinu E) nebo C3 až C5 segmenty míchy (pro všechny skupiny), aby bylo možné intraspinální injekce HSSC. Každá injekce podá přibližně 2, 3 nebo 4 x 105 buněk v objemu přibližně 8,5 - 10 ul. Subjekty dostanou 5 nebo 10 injekcí v přibližně 4 až 5 mm intervalech na každou stranu provazce, celkem 10 nebo 20 injekcí. Každá injekce je dokončena přibližně za 3 minuty. Celková doba operace se předpokládá přibližně 3 až 5 hodin. Po operaci bude subjektům poskytnuta rutinní standardní péče o subjekty s laminektomií, které podstoupí intradurální zákrok. Před a po transplantaci budou subjekty muset zůstat na imunosupresivní léčbě. Imunosupresivní terapie bude sestávat z: 1) basiliximabu (Simulect®) 20 mg intravenózně (IV) při otevření tvrdé pleny, poté znovu 4. den po transplantaci; 2) takrolimus (Prograf®) zpočátku podávaný v maximální dávce 0,1 mg/kg rozdělený přibližně každých 12 hodin ústy (po) 1. den po transplantaci a poté udržován na dávce, která zajišťuje minimální sérovou hladinu 4 až 8 ng /ml (v případě potřeby upraveno pro IV použití); a 3) mykofenolát mofetil (CellCept®) začal 1. den po transplantaci v dávce 500 mg přibližně každých 12 hodin a postupně se zvyšoval během 2 týdnů na 1,0 gram perorálně (po) dvakrát denně, jak je tolerováno. Eskalace dávky může být upravena podle uvážení hlavního zkoušejícího na místě (PI). Subjekty také obdrží počáteční bolusovou dávku methylprednisolonu 125 mg IV přibližně 2 hodiny před první injekcí. Počínaje pooperačním dnem 1 bude subjekt dostávat perorálně prednison 60 mg po denně (QD) po dobu 7 dnů po operaci, poté bude postupně snižován během následujících 21 dnů následovně: 40 mg/den po dobu 7 dnů, 20 mg/den po dobu 7 dní, poté 10 mg/den po dobu 7 dní. Po 28 dnech bude prednison vysazen. Všechny imunosupresivní léky před a po operaci budou podávány, jak je uvedeno výše, podle uvážení místa PI. Pokud tito jedinci již dříve vysadili mykofenolát mofetil a/nebo takrolimus, mohou být znovu nasazeni podle výše popsaného dávkování, podle uvážení místa PI.

Rozhodnutí pokračovat v imunosupresivní léčbě bude na uvážení místních PI. Mykofenolát mofetil lze dávku snížit na polovinu nebo přerušit před koncem období studie, pokud subjekt zaznamená nežádoucí reakce na imunosupresiva. Pokud nežádoucí účinky stále přetrvávají, lze dávku takrolimu dále snížit na polovinu a poté dále zvážit ukončení léčby. Kterákoli nebo všechna imunosupresivní činidla mohou být snížena nebo zastavena podle uvážení místa PI, pokud existuje podezření nebo je stanoveno, že imunosupresivní činidlo je příčinou toxicity a pokud symptomy toxicity nelze adekvátně zvládnout symptomatickou léčbou.

Studie bude probíhat postupně od skupiny A do skupiny E se 4týdenním intervalem mezi skupinami. Na konci 4týdenního intervalu bude svolána rada pro monitorování bezpečnosti (SMB), která posoudí všechna dostupná bezpečnostní data. Na základě bezpečnostních výsledků ze 3 subjektů v každé skupině SMB doporučí podle předem stanoveného pravidla, zda zapsat 3 nové subjekty do další skupiny, pokračovat ve shromažďování dalších informací ze stejné skupiny, zapsat další subjekty do stejné skupiny nebo přerušit studii. Potenciální subjekty budou přijaty do studie, ale budou zařazeny na čekací listinu, dokud SMB neschválí jejich léčbu. SMB se bude skládat ze 3 neurologů se zkušenostmi v oblasti ALS, 1 spinálního neurochirurga, 1 neuroonkologa, 1 transplantačního imunologa a vědeckého ředitele Asociace ALS.

U subjektů budou hodnoceny nežádoucí příhody včetně bolesti a infekce, motorických funkcí a kvality života. Budou provedena další hodnocení, aby bylo možné změřit jakékoli pooperační změny od výchozí hodnoty v neurologických deficitech, zobrazovacích studiích, funkci močového měchýře nebo střev, alodynii a neuropatické bolesti (viz plán aktivit). Subjekty také podstoupí sériová hodnocení respirační funkce (vitální kapacita (VC) a negativní inspirační síla (NIF)), motorické funkce (Ashworthova škála spasticity, ruční dynamometrie a elektrická impedanční myografie (EIM)) a respirační funkce (ultrazvuk bránice ). Všichni jedinci podstoupí testování srdeční autonomní funkce v den -14 až den -2 před operací a 1 a 3 měsíce po operaci, aby se monitorovala potenciální srdeční autonomní neuropatie.

Před operací bude probíhat úvodní období alespoň 1 měsíce klinických hodnocení, aby se odhadl sklon poklesu klinického stavu. Během tohoto úvodního času budou měřením ALSFRS-R, ruční dynamometrie/síla úchopu, Ashworthova škála spasticity, VC a NIF, EIM a ultrazvuk bránice. Subjekty budou sledovány po operaci ve 2. a 4. týdnu a poté v 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 a 24 měsíců a poté každých 6 měsíců až do smrti.