Amyotrofisen lateraaliskleroosin hoitoon tarkoitettu annoksen nosto- ja turvallisuustutkimus ihmisen selkäytimestä peräisin olevasta hermoston kantasolusiirrosta

Näitä kantasoluja kutsutaan Human Spinal Stem Cells (HSSC) -kantasoluiksi, ja ne on muokattu yhden sikiön selkäytimestä, joka on abortoitunut 8 viikon raskauden jälkeen. Kudos saatiin äidin suostumuksella. Solut siirretään ALS-potilaan selkäytimeen laminektomian jälkeen. Leikkaus poistaa selkärankaa ympäröivän luun. Kun selkäydin on paljastettu, potilaaseen asennetaan tätä tarkoitusta varten valmistettu laite, jossa on soluilla täytetty ruisku. Ruiskuun on kiinnitetty neula, ja neula menee selkäytimeen 5–10 kohdasta injektoimalla soluja. Laite minimoi neulan aiheuttaman selkäytimen vamman tekemällä pistosta tarkan ja vakaan ja ruiskuttamalla materiaalia hitaasti ja tasaisesti.

ALS on yleisesti kuolemaan johtava hermoston rappeumatila, joka aiheuttaa heikkoutta, joka johtaa halvaantumiseen ja kuolemaan. Elinajanodote on 2-5 vuotta. Syytä ei tunneta, eikä tehokasta hoitoa ole. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että ruumiinavauksessa ALS-potilailla on havaittu lisääntyneen aivoihin ja selkäytimeen kertyneen aminohapon glutamaattipitoisuuden. Tämän kasvun uskotaan johtuvan glutamaattikuljettajan vähenemisestä, joka normaalisti "puhdistaa" glutamaatin soluista. HSSC:n tiedetään ilmentävän aminohappokuljettajia, ja tämän toiminnan toivotaan vähentävän kertyneen glutamaatin toksisuutta ja hyödyttävän ALS-potilaita. HSSC:llä on toinen oletettu hyöty, ja se on niiden kyky erittää neurotrofisia tukitekijöitä. Neurotrofiset tekijät tukevat hermojen terveyttä.

Siellä on 5 peräkkäistä kohorttia (ryhmät A–E), joissa kussakin kohortissa on 3 aihetta. Jokaiseen ryhmään otetaan uusia potilaita. Mukana ei ole kontrolliryhmää. Kaikki tutkittavat saavat HSSC-injektiot selkäytimeen. Kaikki koehenkilöt ovat myös liikkuvia ja hengitystoiminta on suurempi tai yhtä suuri kuin 50 % makuulla ja 60 % istuvat ennustetusta normaalista, ja heille annetaan kahdenvälisiä injektioita kohdunkaulan C3-C5 segmentteihin. Ryhmän E koehenkilöt saavat kahdenvälisiä injektioita L2–L5 lannerangan segmentteihin ja palaavat sitten noin kolmen kuukauden kuluttua saadakseen kahdenvälisiä injektioita kohdunkaulan segmentteihin C3–C5.

Annoksen korotussuunnitelma on seuraava:

1. Ryhmä A: 3 ambulatorista varhaisvaiheen potilasta, joilla on käsien heikkous, mutta ei halvaus, joille annetaan kahdenväliset 2x106 solun C3-C4-injektiot (10 injektiota x 2x105 solua/injektio)
2. Ryhmä B: 3 ambulatorista varhaisvaiheen potilasta, joilla on käsivarsi heikkous, mutta ei halvaus, joille annetaan kahdenväliset 4x106 solun C3-C5-injektiot (20 injektiota x 2x105 solua/injektio)
3. Ryhmä C: 3 ambulatorista varhaisvaiheen potilasta, joilla on käsivarsi heikkous, mutta ei halvaus, joille annetaan kahdenväliset C3-C5-injektiot 6x106 solua (20 injektiota x 3x105 solua/injektio)
4. Ryhmä D: 3 ambulatorista varhaisvaiheen potilasta, joilla on käsien heikkous, mutta ei halvaus, joille annetaan molemminpuoliset 8x106 solun C3-C5-injektiot (20 injektiota x 4x105 solua/injektio)
5. Ryhmä E: 3 ambulatorista varhaisvaiheen potilasta, joilla on käsien heikkous, mutta ei halvaus, joille annetaan molemminpuoliset 8x106 solun L2-L5-injektiot (20 injektiota 4x105 solua/injektio) ja sitten noin 4-12 viikkoa myöhemmin kahdenväliset C3-C5-injektiot 8x106 solua (20 injektiota 4x105 solua/injektio.

Siirtyminen ryhmästä toiseen määräytyy turvallisuusvalvontalautakunnan (SMB) tarkastelemalla saatavilla olevia turvallisuustietoja, mikä tapahtuu noin kuukauden kuluttua ryhmän viimeisen henkilön leikkauksesta. Tutkimustietoja kerätään 6 kuukauden ajalta kantasolusiirron jälkeen jokaisesta tutkimushenkilöstä. Kaikkia koehenkilöitä seurataan kuitenkin kliinisesti kuolemaan asti, ja kaikki SAE-tapaukset ja tutkimuksen jälkeiset tiedot kerätään ja raportoidaan. Ruumiinavausta kannustetaan voimakkaasti patologian ja siirrettyjen solujen läsnäolon arvioinnissa.

Hoito koostuu laminektomiasta tai laminoplastiasta, jossa tehdään noin kahdesta kolmeen nikamasegmenttiä joko L2–L4 (vain ryhmä E) tai C3–C5 napanuorasegmenttien päällä (kaikki ryhmät), jotta HSSC:n intraspinaaliset ruiskeet voidaan antaa. Jokainen injektio antaa noin 2, 3 tai 4 x 105 solua noin 8,5 - 10 µl:n tilavuudessa. Koehenkilöt saavat 5 tai 10 injektiota noin 4-5 mm:n välein narun kummallekin puolelle, yhteensä 10 tai 20 injektiota. Jokainen injektio suoritetaan noin 3 minuutissa. Leikkauksen kokonaisajan odotetaan olevan noin 3-5 tuntia. Leikkauksen jälkeen koehenkilöt saavat rutiininomaista hoitoa laminektomiapotilaille, joille tehdään intraduraalinen toimenpide. Ennen siirtoa ja sen jälkeen koehenkilöiden tulee jatkaa immunosuppressiivista hoitoa. Immunosuppressiivinen hoito koostuu: 1) basiliksimabista (Simulect®) 20 mg suonensisäisesti (IV), kun kovakalvo avataan, sitten taas 4. päivänä transplantaation jälkeen; 2) takrolimuusia (Prograf®) annettiin aluksi enintään 0,1 mg/kg jaettuna suun kautta noin 12 tunnin välein (po) elinsiirron jälkeisenä päivänä ja säilytetään sitten annoksella, joka tarjoaa 4-8 ng:n alimman seerumin tason. /ml (sovitettu IV-käyttöön tarpeen mukaan); ja 3) mykofenolaattimofetiili (CellCept®) aloitettiin siirron jälkeisenä päivänä 1 annoksella 500 mg suunnilleen joka 12. tunti ja nostettiin asteittain 2 viikon aikana 1,0 grammaan suun kautta (po) kahdesti päivässä siedetyksi. Annoksen nostamista voidaan muuttaa tutkimuspaikan päätutkijan (PI) harkinnan mukaan. Koehenkilöt saavat myös 125 mg:n metyyliprednisolonin aloitusbolusannoksen IV noin 2 tuntia ennen ensimmäistä injektiota. Leikkauksen jälkeisestä päivästä 1 alkaen koehenkilö saa oraalista prednisonia 60 mg/vrk (QD) 7 päivän ajan leikkauksen jälkeen, sitten sitä alennetaan asteittain seuraavien 21 päivän aikana seuraavasti: 40 mg/vrk 7 päivän ajan, 20 mg/vrk 7 päivää, sitten 10 mg/vrk 7 päivän ajan. 28 päivän kohdalla prednisonin käyttö lopetetaan. Kaikki leikkausta edeltävät ja sen jälkeiset immunosuppressiiviset lääkkeet annetaan edellä mainitulla tavalla, paikan PI:n harkinnan mukaan. Jos nämä henkilöt ovat aiemmin lopettaneet mykofenolaattimofetiilin ja/tai takrolimuusin käytön, heidät voidaan altistaa uudelleen yllä kuvatulla annostuksella paikan PI:n harkinnan mukaan.

Päätös immunosuppressiohoidon jatkamisesta on paikan päällä olevien proteaasinestäjien harkinnan mukaan. Mykofenolaattimofetiilin annos voidaan pienentää puoleen tai se voidaan lopettaa ennen tutkimusjakson loppua, jos koehenkilöllä on haitallisia reaktioita immunosuppressiivisista aineista. Jos haittavaikutukset jatkuvat, takrolimuusiannosta voidaan edelleen pienentää puoleen ja sen jälkeen harkita sen lopettamista. Mitä tahansa tai kaikkia immunosuppressiivisia aineita voidaan vähentää tai lopettaa paikan PI:n harkinnan mukaan, jos epäillään tai todetaan, että immunosuppressiivinen aine on toksisuuden aiheuttaja ja jos toksisuuden oireita ei voida hallita riittävästi oireenmukaisella hoidolla.

Tutkimus etenee peräkkäin ryhmästä A ryhmään E 4 viikon välein ryhmien välillä. Turvallisuusvalvontalautakunta (SMB) kutsutaan koolle 4 viikon välein ja se tarkastelee kaikki saatavilla olevat turvallisuustiedot. Jokaisen ryhmän kolmen tutkittavan turvallisuustulosten perusteella pk-yritys suosittelee ennalta määrätyn säännön mukaisesti, rekisteröidäänkö seuraavaan ryhmään 3 uutta tutkittavaa, jatkaako lisätietojen keräämistä samasta ryhmästä, rekisteröidäänkö lisää aineita. samaan ryhmään tai keskeyttää tutkimus. Potentiaaliset koehenkilöt rekrytoidaan tutkimukseen, mutta ne laitetaan jonotuslistalle, kunnes heidän hoidonsa on hyväksytty pk-yritykselle. SMB koostuu 3 neurologista, joilla on ALS-asiantuntemus, 1 selkärangan neurokirurgi, 1 neuroonkologi, 1 transplantaatioimmunologi ja ALS-yhdistyksen tieteellinen johtaja.

Koehenkilöillä arvioidaan haittatapahtumia, mukaan lukien kipu ja infektio, motorinen toiminta ja elämänlaatu. Lisäarviointeja tehdään mahdollisten leikkauksen jälkeisten muutosten mittaamiseksi lähtötasosta neurologisissa puutteissa, kuvantamistutkimuksissa, virtsarakon tai suolen toiminnassa, allodyniassa ja neuropaattisessa kivussa (katso toimintojen aikataulu). Koehenkilöille suoritetaan myös sarjaarvioinnit hengitystoiminnasta (vitaalikapasiteetti (VC) ja negatiivinen sisäänhengitysvoima (NIF)), motorisista toiminnoista (Ashworthin spastisuusasteikko, kädessä pidettävä dynamometria ja sähköinen impedanssimyografia (EIM)) ja hengitystoiminto (kalvon ultraääni). ). Kaikille koehenkilöille tehdään sydämen autonomisen toiminnan testaus päivinä -14–2 ennen leikkausta ja 1 ja 3 kuukauden kuluttua leikkauksesta mahdollisen sydämen autonomisen neuropatian tarkkailemiseksi.

Ennen leikkausta kliinisissä arvioinneissa on vähintään 1 kuukauden alkuvaihe kliinisen tilan laskun kaltevuuden arvioimiseksi. Tämän läpimenoajan toimenpiteitä ovat ALSFRS-R, kädessä pidettävä dynamometria/pitovoima, Ashworthin spastisuusasteikko, VC ja NIF, EIM ja pallean ultraääni. Koehenkilöitä seurataan leikkauksen jälkeen 2 ja 4 viikon kohdalla ja sitten klo. 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 ja 24 kuukautta ja sen jälkeen 6 kuukauden välein kuolemaan asti.