Повышение дозы и исследование безопасности трансплантации нервных стволовых клеток, полученных из спинного мозга человека, для лечения бокового амиотрофического склероза

Эти стволовые клетки называются стволовыми клетками позвоночника человека (HSSC) и были созданы из спинного мозга одного плода, абортированного после 8 недель беременности. Ткань была получена с согласия матери. Клетки будут трансплантированы в спинной мозг пациента с БАС после ламинэктомии — операции, при которой удаляется кость, окружающая позвоночник. После обнажения спинного мозга на пациента надевают изготовленное для этой цели устройство, в котором находится шприц, наполненный клетками. К шприцу будет прикреплена игла, и игла войдет в спинной мозг в 5-10 местах, вводя клетки. Устройство минимизирует травму спинного мозга иглой, делая прокол точным и устойчивым и вводя материал с медленной и постоянной скоростью.

БАС является универсально фатальным нейродегенеративным заболеванием, которое вызывает слабость, приводящую к параличу и смерти. Продолжительность жизни 2-5 лет. Причина неизвестна, эффективного лечения нет. Предыдущие исследования показали, что при вскрытии у пациентов с БАС обнаруживается повышенный уровень глутамата аминокислоты, накопленной в головном и спинном мозге. Считается, что это увеличение вызвано уменьшением переносчика глутамата, который обычно «вымывает» глутамат из клеток. Известно, что HSSC экспрессируют переносчики аминокислот, и есть надежда, что это действие снизит токсичность накопленного глутамата и принесет пользу пациентам с БАС. Существует второе предполагаемое преимущество HSSC, а именно их способность секретировать факторы нейротрофической поддержки. Нейротрофические факторы поддерживают здоровье нервов.

Будет 5 последовательных когорт (группы A-E) по 3 субъекта в каждой когорте. В каждую группу будут включены новые пациенты. Контрольная группа не включена. Все субъекты получат инъекции HSSC в спинной мозг. Все субъекты также будут амбулаторными с дыхательной функцией, превышающей или равной 50% в положении лежа на спине и 60% в положении сидя от прогнозируемой нормы, и получат двусторонние инъекции в шейные сегменты от С3 до С5. Субъекты в группе E получат двусторонние инъекции в поясничные сегменты от L2 до L5, а затем вернутся примерно через один-три месяца, чтобы получить двусторонние инъекции в шейные сегменты от C3 до C5.

План повышения дозы выглядит следующим образом:

1. Группа A: 3 амбулаторных субъекта на ранней стадии со слабостью руки, но без паралича, для получения двусторонних инъекций от C3 до C4 2x106 клеток (10 инъекций x 2x105 клеток/инъекция).
2. Группа B: 3 амбулаторных субъекта на ранней стадии со слабостью руки, но без паралича, для получения двусторонних инъекций от C3 до C5 4x106 клеток (20 инъекций x 2x105 клеток/инъекция).
3. Группа C: 3 амбулаторных субъекта на ранней стадии со слабостью руки, но без паралича, для получения двусторонних инъекций от C3 до C5 6x106 клеток (20 инъекций x 3x105 клеток/инъекция).
4. Группа D: 3 амбулаторных субъекта на ранней стадии со слабостью руки, но без паралича, для получения двусторонних инъекций от C3 до C5 8x106 клеток (20 инъекций x 4x105 клеток/инъекцию).
5. Группа E: 3 амбулаторных субъекта на ранней стадии со слабостью руки, но без паралича, для получения двусторонних инъекций от L2 до L5 8x106 клеток (20 инъекций 4x105 клеток/инъекция), а затем примерно через 4-12 недель для двусторонних инъекций от C3 до C5. 8x106 клеток (20 инъекций 4x105 клеток/инъекцию.

Переход от одной группы к другой будет определяться рассмотрением имеющихся данных о безопасности Советом по мониторингу безопасности (SMB), которое будет происходить примерно через месяц после операции последнего субъекта в группе. Данные исследования будут собираться в течение 6 месяцев после трансплантации стволовых клеток каждого субъекта исследования. Тем не менее, все субъекты будут находиться под клиническим наблюдением до смерти, и все СНЯ и данные после исследования будут собираться и сообщаться. Вскрытие будет настоятельно рекомендовано для оценки патологии и наличия трансплантированных клеток.

Лечение состоит из ламинэктомии или ламинопластики примерно двух-трех позвоночных сегментов, лежащих над сегментами спинного мозга с L2 по L4 (только для группы E) или с сегментами C3 по C5 (для всех групп), чтобы обеспечить интраспинальные инъекции HSSC. При каждой инъекции будет вводиться примерно 2, 3 или 4 x 105 клеток в объеме примерно 8,5–10 мкл. Субъекты получат 5 или 10 инъекций с интервалом примерно от 4 до 5 мм с каждой стороны пуповины, всего 10 или 20 инъекций. Каждая инъекция выполняется примерно за 3 минуты. Ожидается, что общее время операции составит приблизительно от 3 до 5 часов. После операции субъекты получат обычный стандартный уход за субъектами ламинэктомии, которым проводится интрадуральная процедура. До и после трансплантации субъекты должны будут оставаться на иммуносупрессивной терапии. Иммуносупрессивная терапия будет состоять из: 1) базиликсимаба (Симулект®) 20 мг внутривенно (в/в) при вскрытии твердой мозговой оболочки, затем снова на 4-й день после трансплантации; 2) такролимус (Prograf®), первоначально назначаемый в максимальной дозе 0,1 мг/кг, разделенной примерно каждые 12 часов перорально (перорально) в 1-й день после трансплантации, а затем поддерживающийся в дозе, обеспечивающей минимальный уровень в сыворотке крови от 4 до 8 нг. /мл (при необходимости с поправкой на внутривенное введение); и 3) микофенолата мофетил (CellCept®) начинали в 1-й день после трансплантации с дозы 500 мг примерно каждые 12 часов и постепенно увеличивали в течение 2 недель до 1,0 г перорально (перорально) два раза в день в зависимости от переносимости. Увеличение дозы может быть изменено по усмотрению главного исследователя (PI). Субъекты также получат начальную болюсную дозу метилпреднизолона 125 мг внутривенно примерно за 2 часа до первой инъекции. Начиная с 1-го дня после операции, субъект будет получать перорально преднизолон в дозе 60 мг перорально в день (QD) в течение 7 дней после операции, а затем постепенно снижать дозу в течение следующих 21 дня следующим образом: 40 мг/день в течение 7 дней, 20 мг/день в течение 7 дней после операции. 7 дней, затем по 10 мг/сут в течение 7 дней. Через 28 дней прием преднизолона прекращается. Все до- и послеоперационные иммуносупрессивные препараты будут вводиться, как указано выше, по усмотрению ИП учреждения. Если эти субъекты ранее прекратили прием микофенолата мофетила и/или такролимуса, им может быть назначена повторная провокация в соответствии с дозировкой, описанной выше, по усмотрению ИП учреждения.

Решение о продолжении иммуносупрессивной терапии остается на усмотрение ИП учреждения. Микофенолата мофетил можно уменьшить до половины или отменить до окончания периода исследования, если у субъекта возникают побочные реакции на иммунодепрессанты. Если побочные реакции продолжают сохраняться, дозу такролимуса можно уменьшить еще наполовину, а затем рассмотреть вопрос о прекращении приема. Применение любого или всех иммунодепрессантов может быть уменьшено или прекращено по усмотрению ИП учреждения, если есть подозрение или установлено, что иммунодепрессант является причиной токсичности, и если симптомы токсичности не могут быть адекватно купированы с помощью симптоматического лечения.

Исследование будет последовательно переходить от группы А к группе Е с 4-недельным интервалом между группами. Совет по мониторингу безопасности (SMB) будет созван в конце 4-недельного интервала и рассмотрит все имеющиеся данные о безопасности. Основываясь на результатах безопасности от 3 субъектов в каждой группе, SMB будет рекомендовать, в соответствии с заранее установленным правилом, зачислять ли 3 новых субъектов в следующую группу, продолжать собирать дополнительную информацию от той же группы, зачислять дополнительных субъектов. в ту же группу или приостановить исследование. Потенциальные субъекты будут набраны для исследования, но помещены в список ожидания до тех пор, пока SMB не одобрит их лечение. SMB будет состоять из 3 неврологов, специализирующихся на БАС, 1 спинального нейрохирурга, 1 нейроонколога, 1 трансплантолога-иммунолога и научного директора Ассоциации БАС.

Субъектов будут оценивать на наличие нежелательных явлений, включая боль и инфекцию, моторную функцию и качество жизни. Будут проведены дополнительные оценки для измерения любых послеоперационных изменений по сравнению с исходным уровнем неврологического дефицита, визуализирующих исследований, функции мочевого пузыря или кишечника, аллодинии и невропатической боли (см. график мероприятий). Субъекты также будут подвергаться серийной оценке дыхательной функции (жизненная емкость легких (ЖЕЛ) и отрицательная сила вдоха (NIF)), моторной функции (шкала спастичности Ашворта, ручная динамометрия и электроимпедансная миография (EIM)) и дыхательной функции (УЗИ диафрагмы). ). Все субъекты будут подвергаться тестированию вегетативной функции сердца с 14-го по 2-й день перед операцией и через 1 и 3 месяца после операции для мониторинга потенциальной сердечной автономной невропатии.

Перед операцией будет проведен вводной период продолжительностью не менее 1 месяца клинических оценок для оценки наклона ухудшения клинического состояния. Измерениями в течение этого подготовительного периода будут ALSFRS-R, ручная динамометрия/сила захвата, шкала спастичности Эшворта, VC и NIF, EIM и УЗИ диафрагмы. Субъекты будут наблюдаться после операции через 2 и 4 недели, а затем через 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 и 24 месяца, а затем каждые 6 месяцев до смерти.