Srovnání primárních složek u pacientů podstupujících CPB asistovanou kardiochirurgickou operaci: HES 130/0,4 nebo albumin 5 %

Název projektu:

Srovnání primárních složek u pacientů podstupujících kardiochirurgický výkon CPB: 6 % HES 130/0,4 nebo albumen 5 %

Vrchní vyšetřovatel:

Jo-Anne Marcoux M. Sc., CPC, CCP

Oddělení:

Klinická perfuze

Dílčí vyšetřovatelé:

Victor Uppal B. Sc., CPC, CCP Taras Mycyk MD, FRCSC,

Výzkum bude prováděn na: operačních sálech Královské univerzitní nemocnice a přidružených nemocnicích

Hypotéza Předpokládá se, že použití umělého koloidu (6% hydroxyethylškrob 130/0,4) (HES) jako primární aktivační složka více narušuje koagulační a renální systémy ve srovnání s použitím bílku lidského původu.

Dále se předpokládá, že pacienti, kteří podstoupí kardiopulmonální bypass (CPB) s HES 130/0,4 jako primární složkou, budou vykazovat sníženou clearance kreatininu a zvýšené pooperační krvácení a požadavky na transfuzi.

Akademická validita Dochází k permisivní hemodiluci, když jsou krev nahrazeny krystaloidy a koloidy jako primární tekutiny v kardiopulmonálním bypassovém okruhu. Zatímco snížení expozice autologní krvi pacientům podstupujícím CPB má zjevné výhody, stanovení nejfyziologickější substituce nebylo přesvědčivě vyřešeno. Historicky měl dostupný HES vyšší molekulovou hmotnost než produkt v současnosti používaný a byl spojen se škodlivými nežádoucími účinky ve srovnání s fyziologickým roztokem jako terapií nahrazující tekutiny (5,3 % vs. 2,8 %, p < 0,001). (1) Když byl albumin srovnáván s HES 450/0,7 a HES 200/0,05 pro hospodaření s tekutinami v chirurgii CPB u dospělých (18 studií s 970 pacienty), HES zvýšil transfuzi červených krvinek o 28,4 % (p = 0,027), zvýšil transfuze čerstvě zmrazené plazmy o 30,6 % (p = 0,008) a zvýšila transfuzi krevních destiček o 29,8 % (p = 0,027). HES 130/0,4 nemohl být ve stejné studii srovnáván s albuminem, protože nebylo shromážděno dostatečné množství údajů. Při porovnání požadavků na transfuzi mezi HES 450/0,7 však nebyly zjištěny žádné významné rozdíly, HES 200/0,05 a HES 130/0,4. (2) Analýza viskoelastického zařízení dospěla k závěru, že podávání HES 130/0,4 pacientům nebo zdravým dobrovolníkům vedlo ke slabší a menší sraženině. (3) Krátkodobé infuze HES 200/0,5 a HES 130/0,4 po operaci srdce způsobily dočasné zhoršení tvorby fibrinu a síly sraženiny, zatímco lidský albumin neměl žádný účinek. (4)

Pokud jde o souvislost mezi HES a renálním selháním, na jedné straně použití HES 130/0,4 jako primární tekutiny používané u dětí podstupujících CPB nevedlo k žádným negativním účinkům na renální funkci a bylo bezpečné pro použití u pediatrické populace. (5) Na druhou stranu, při použití k resuscitačním opatřením u 7 000 náhodně přidělených pacientů přijatých na intenzivní péči, i když nebyl žádný rozdíl v 90denní mortalitě mezi skupinou přiřazenou HES 130/0,4 a skupinou přiřazenou fyziologickým roztokem, více pacientů, kterým bylo přiřazeno HES 130/0,4 nutná renální substituční terapie. (1) Při použití bezprostředně po CPB ve dvojitě zaslepené klinické studii srovnávající 4% želatinu, Ringerův roztok a HES 130/0,4, bylo zjištěno, že významně nižší průměrné hladiny kreatininu byly nalezeny ve skupině HES 130/0,4 ve srovnání s ostatními dvěma skupinami. (6)

Náš výzkum je zaměřen na přesvědčivé určení, zda má HES 130/0,4 podobný rizikový profil jako HES 450/0,7 a HES 200/0,05 při použití jako primární složka pro obvod CPB. Dále určíme, zda je albumin/krystaloidní primární nátěr lepší než HES 130/0,4/krystaloid primární. Pro kontrolované srovnání bude zahrnuta plně krystaloidní primární kontrolní skupina.

Výzkumný design/Metody

Bude to randomizovaná, kontrolní studie. Budou studovány tři skupiny předmětů:

1. Kontrolní skupina: Krystaloidní prime

   • 2 l krystaloidní základ,
   • 2,5 ml/kg mannitol 20%,
   • 1 ampule NaHCO-3 (50 ml),
   • 10 000 iu heparinu

2. Voluven (lehký?):

   • HES 130/0,4 primární 500 ml
   • rovnováha krystaloidů
   • 2,5 ml/kg mannitol 20%,
   • 1 ampule NaHCO-3 (50 ml),
   • 10 000 iu heparinu

3. albumin:

   • Lidský albumin 500 ml 5%
   • rovnováha krystaloidů
   • 2,5 ml/kg mannitol 20%,
   • 1 ampule NaHCO-3 (50 ml),
   • 10 000 iu heparinu

Statistická analýza Rádi bychom do tohoto výzkumného projektu zahrnuli 7000 subjektů. Populace studie a výsledky u pacientů podstupujících kardiochirurgický výkon za pomoci CPB jsou extrémně různorodé. K zodpovězení navrhované výzkumné otázky bude zapotřebí extrémně velká velikost populace, protože rozdíly v primární percepci v otázce vedou k velmi jemným rozdílům ve výsledcích.

Všichni pacienti podstoupí CPB asistovanou srdeční operaci. Každému subjektu budou v pravidelných intervalech odebírány vzorky krve. Krev bude odebrána při vstupu na operační sál, po dokončení operace a 24 hodin po operaci.

Množství odebrané krve nebude nad rámec obvyklých testů a analýz souvisejících s péčí o všechny postižené pacienty podstupující CPB asistovanou srdeční operaci.

A)

Kritéria pro zařazení:

• starší 50 let
• bude postižen komorbiditami spojenými s onemocněním srdce (zvýšený cholesterol, hypertenze, kouření, cukrovka, předchozí infarkty myokardu a snížená ejekční frakce)

Kritéria vyloučení:

• mimořádné události
• selhání ledvin
• závislý na dialýze

Dosud zapojeným srdečním centrem je:

RUH Saskatoon Cílem je nábor všech kardiologických center v západní Kanadě.

Primární koncové body: jsou pooperační krvácení a transfuze autologních jednotek červených krvinek, zmrazené plazmy a krevních destiček.

Sekundární cíle: Pooperační parametr renální funkce kreatinin

Sběr dat bude pokračovat. Průběžná analýza bude dokončena, jakmile bude vybrána polovina pacientů, přičemž konečná statistická analýza bude provedena po dokončení sběru dat.

Potenciální význam/zdůvodnění Výsledky kardiochirurgické operace s pomocí CPB se od prvního takového postupu v roce 1953 výrazně zlepšily. Zlepšení výsledků vždy pocházelo z malých změn, které byly založeny na důkazech. Tento výzkumný projekt znamená určit nejbezpečnější prvopočáteční postup, který se na celém světě vyskytuje zhruba 2 000 000 ročně. Pokud jde o náklady na předmětná řešení studie, mezi cenou 500 ml HES 130/0,4 je rozdíl 4,10 USD prime a 500 ml 5% albuminu s HES 130/0,4 být dražší.