Jämförelse av primära beståndsdelar hos patienter som genomgår CPB-assisterad hjärtkirurgi: HES 130/0,4 eller Albumin 5 %

Projekt Titel:

Jämförelse av priming-beståndsdelar hos patienter som genomgår CPB-assisterad hjärtkirurgi: 6 % HES 130/0,4 eller Albumen 5 %

Huvudutredare:

Jo-Anne Marcoux M. Sc., CPC, CCP

Avdelning:

Klinisk perfusion

Underutredare:

Victor Uppal B. Sc., CPC, CCP Taras Mycyk MD, FRCSC,

Forskning kommer att bedrivas vid: Kungliga Universitetssjukhusets hjärtoperationssalar och anslutna sjukhus

Hypotes Det antas att användningen av en artificiell kolloid (6% hydroxietylstärkelse 130/0,4) (HES) som en priming-beståndsdel är mer störande för koagulations- och njursystemen jämfört med användningen av humant äggvite.

Det antas vidare att patienter som genomgår kardiopulmonell bypass (CPB) med HES 130/0,4 som en priming beståndsdel kommer att visa minskat kreatininclearance och ökade postoperativa blödningar och transfusionsbehov.

Akademisk validitet Tillåtande hemodilution uppstår när kristalloider och kolloider ersätts med blod som priming-vätskor i den kardiopulmonella bypass-kretsen. Även om det finns uppenbara fördelar med att minska autolog blodexponering för patienter som genomgår CPB, har det inte slutgiltigt lösts att fastställa den mest fysiologiska substitutionen. Historiskt sett hade tillgänglig HES en högre molekylvikt än den produkt som för närvarande används och var associerad med skadliga biverkningar jämfört med saltlösning som vätskeersättningsterapi (5,3 % mot 2,8 %, p < 0,001). (1) När albumin jämfördes med HES 450/0,7 och HES 200/0,05 för vätskehantering vid CPB-kirurgi för vuxna (18 försök med 970 patienter) ökade HES transfusionen av röda blodkroppar med 28,4 % (p = 0,027), ökade transfusion av färskfryst plasma med 30,6 % (p = 0,008) och ökade transfusionen av blodplättar med 29,8 % (p = 0,027). HES 130/0.4 kunde inte jämföras med albumin i samma studie eftersom det inte fanns tillräckligt med data insamlad. Däremot hittades inga signifikanta skillnader när man jämförde transfusionskrav mellan HES 450/0,7, HES 200/0,05 och HES 130/0,4. (2) Analys av viskoelastisk enhet drog slutsatsen att administrering av HES 130/0,4 till patienter eller friska frivilliga resulterade i en svagare och mindre koagel. (3) Korttidsinfusioner av HES 200/0,5 och HES 130/0,4 efter hjärtkirurgi gav en tillfällig försämring av fibrinbildning och koagelstyrka medan humant albumin inte hade någon effekt. (4)

När det gäller sambandet mellan HES och njursvikt resulterade å ena sidan användningen av HES 130/0,4 som en primervätska som används till barn som genomgår CPB inte i några negativa effekter på njurfunktionen och var säker att använda i den pediatriska populationen. (5) Å andra sidan, när det användes för återupplivningsåtgärder hos 7 000 slumpmässigt tilldelade patienter som lades in på intensivvård, även om det inte fanns någon skillnad i 90 dagars mortalitet mellan gruppen som tilldelats HES 130/0,4 och gruppen som tilldelats saltlösning, tilldelades fler patienter HES 130/0,4 krävde njurersättningsterapi. (1) Vid användning omedelbart efter CPB i en dubbelblind klinisk prövning som jämför 4 % gelatin, Ringers lösning och HES 130/0,4, det visade sig att signifikant lägre genomsnittliga kreatininnivåer hittades i HES 130/0,4-gruppen jämfört med de andra två grupperna. (6)

Vår forskning är inriktad på att definitivt avgöra om HES 130/0.4 har en liknande riskprofil som HES 450/0.7 och HES 200/0.05 när den används som en priming-beståndsdel för CPB-kretsen. Dessutom kommer vi att avgöra om en albumin/kristalloid primer är överlägsen en HES 130/0.4/crystalloid främsta. En fullständigt kristalloid primär kontrollgrupp kommer att inkluderas för en kontrollerad jämförelse.

Forskningsdesign/Metoder

Det kommer att vara en randomiserad kontrollstudie. Tre grupper av ämnen kommer att studeras:

1. Kontrollgrupp: Kristalloid primer

   • 2 L kristalloid primer,
   • 2,5 ml/kg mannitol 20 %,
   • 1 ampull NaHCO-3 (50 ml),
   • 10 000 iu heparin

2. Voluven (ljus?):

   • HES 130/0,4 prime 500 ml
   • balans av kristalloid
   • 2,5 ml/kg mannitol 20 %,
   • 1 ampull NaHCO-3 (50 ml),
   • 10 000 iu heparin

3. Albumin:

   • Humant albumin 500 ml 5 %
   • balans av kristalloid
   • 2,5 ml/kg mannitol 20 %,
   • 1 ampull NaHCO-3 (50 ml),
   • 10 000 iu heparin

Statistisk analys Vi skulle vilja ha 7000 ämnen inkluderade i detta forskningsprojekt. Studiepopulationer och resultat för patienter som genomgår CPB-assisterad hjärtkirurgi är extremt varierande. En extremt stor populationsstorlek kommer att vara nödvändig för att besvara den föreslagna forskningsfrågan eftersom primingsskillnaderna i fråga resulterar i mycket subtila resultatskillnader.

Alla patienter kommer att genomgå CPB-assisterad hjärtkirurgi. Blodprover kommer att tas med rutinintervall från varje försöksperson. Blodprover kommer att tas vid inträde i operationssalen, vid slutförandet av operationen och 24 timmar efter operationen.

Mängden blod som tas kommer inte att överstiga de vanliga testerna och analyserna relaterade till vården av alla drabbade patienter som genomgår CPB-assisterad hjärtkirurgi.

a)

Inklusionskriterier:

• äldre än 50 år
• kommer att drabbas av komorbiditeter associerade med hjärtsjukdom (förhöjt kolesterol, högt blodtryck, rökning, diabetes, tidigare hjärtinfarkter och minskad ejektionsfraktion)

Exklusions kriterier:

• nödsituationer
• njursvikt
• dialysberoende

Det hjärtcentrum som hittills är involverat är:

RUH Saskatoon Målet är rekrytering av alla hjärtcenter i västra Kanada.

Primära slutpunkter: är postoperativ blödning och transfusion av autologa enheter av röda blodkroppar, frusen plasma och blodplättar.

Sekundära slutpunkter: Postoperativ njurfunktionsparameter kreatinin

Datainsamling kommer att pågå. Interimsanalys kommer att slutföras när hälften av patienterna har rekryterats med slutlig statistisk analys som ska genomföras när datainsamlingen är klar.

Potentiell betydelse/motivering CPB-assisterade hjärtkirurgiska resultat har förbättrats enormt sedan det första sådana förfarandet gjordes 1953. Resultatförbättringar har alltid kommit från små förändringar som var evidensbaserade. Detta forskningsprojekt syftar till att fastställa den säkraste primern för en procedur, som inträffar ungefär 2 000 000/år över hela världen. När det gäller kostnaden för studielösningarna i fråga är det en skillnad på 4,10 USD mellan kostnaden för 500 ml HES 130/0,4 primer och 500 ml 5 % albumin med HES 130/0,4 vara dyrare.