Confronto dei costituenti del priming in pazienti sottoposti a cardiochirurgia assistita da CPB: HES 130/0,4 o albumina 5%

Titolo del progetto:

Confronto dei costituenti di priming in pazienti sottoposti a cardiochirurgia assistita da CPB: 6% HES 130/0,4 o albume 5%

Investigatore principale:

Jo-Anne Marcoux M. Sc., CPC, CCP

Dipartimento:

Perfusione clinica

Sub-investigatori:

Victor Uppal B. Sc., CPC, CCP Taras Mycyk MD, FRCSC,

La ricerca sarà condotta presso: le sale operatorie cardiache del Royal University Hospital e gli ospedali affiliati

Ipotesi Si ipotizza l'utilizzo di un colloide artificiale (6% amido idrossietilico 130/0.4) (HES) come costituente di adescamento è più distruttivo per i sistemi di coagulazione e renale rispetto all'uso di albume di derivazione umana.

Si ipotizza inoltre che i pazienti sottoposti a bypass cardiopolmonare (CPB) con HES 130/0,4 come componente di priming dimostreranno una ridotta clearance della creatinina e un aumento del sanguinamento postoperatorio e delle richieste di trasfusioni.

Validità accademica L'emodiluizione permissiva risulta quando cristalloidi e colloidi vengono sostituiti al sangue come fluidi di priming nel circuito di bypass cardiopolmonare. Mentre ci sono evidenti benefici nel ridurre l'esposizione al sangue autologo per i pazienti sottoposti a CPB, la determinazione della sostituzione più fisiologica non è stata risolta in modo definitivo. Storicamente, l'HES disponibile aveva un peso molecolare maggiore rispetto al prodotto attualmente in uso ed era associato a eventi avversi dannosi rispetto alla soluzione salina come terapia sostitutiva dei fluidi (5,3% vs. 2,8%, p <0,001). (1) Quando l'albumina è stata confrontata con HES 450/0,7 e HES 200/0,05 per la gestione dei fluidi nella chirurgia CPB degli adulti, (18 studi su 970 pazienti) HES ha aumentato la trasfusione di globuli rossi del 28,4% (p = 0,027), ha aumentato la trasfusione di plasma fresco congelato del 30,6% (p = 0,008) e ha aumentato la trasfusione di piastrine del 29,8% (p = 0,027). HES 130/0.4 non poteva essere confrontato con l'albume in questo stesso studio perché i dati raccolti erano insufficienti. Tuttavia, non sono state riscontrate differenze significative confrontando i requisiti trasfusionali tra HES 450/0.7, HES 200/0.05 e HES 130/0.4. (2) L'analisi del dispositivo viscoelastico ha concluso che la somministrazione di HES 130/0.4 in pazienti o volontari sani ha prodotto un coagulo più debole e più piccolo. (3) Le infusioni di breve durata di HES 200/0,5 e HES 130/0,4 dopo cardiochirurgia hanno prodotto una compromissione temporanea della formazione di fibrina e della forza del coagulo, mentre l'albumina umana non ha avuto alcun effetto. (4)

Per quanto riguarda l'associazione tra HES e insufficienza renale, da un lato l'uso di HES 130/0.4 come fluido di priming utilizzato nei bambini sottoposti a CPB non ha comportato alcun effetto negativo sulla funzionalità renale ed era sicuro da usare nella popolazione pediatrica. (5) D'altra parte, se utilizzato per le misure di rianimazione in 7000 pazienti assegnati in modo casuale ricoverati in terapia intensiva, sebbene non vi fosse alcuna differenza nella mortalità a 90 giorni tra il gruppo assegnato a HES 130/0,4 e il gruppo a cui era stata assegnata soluzione salina, più pazienti hanno assegnato HES 130/0,4 necessaria terapia renale sostitutiva. (1) Se utilizzato immediatamente dopo CPB in uno studio clinico in doppio cieco che confronta gelatina al 4%, soluzione di Ringer e HES 130/0,4, è stato rilevato che nel gruppo HES 130/0.4 sono stati riscontrati livelli medi di creatinina significativamente più bassi rispetto agli altri due gruppi. (6)

La nostra ricerca è diretta a determinare in modo definitivo se HES 130/0.4 ha un profilo di rischio simile a HES 450/0.7 e HES 200/0.05 quando utilizzato come componente di adescamento per il circuito CPB. Inoltre determineremo se un primo albumina/cristalloide è superiore a un HES 130/0.4/cristalloide primo. Un gruppo di controllo primario completamente cristalloide sarà incluso per un confronto controllato.

Disegno/metodi della ricerca

Sarà uno studio di controllo randomizzato. Saranno studiati tre gruppi di argomenti:

1. Gruppo di controllo: Crystalloid primo

   • 2 L primo cristalloide,
   • 2,5 ml/kg Mannitolo 20%,
   • 1 fiala di NaHCO-3 (50 ml),
   • 10.000 UI di eparina

2. Voluven (leggero?):

   • HES 130/0.4 prime 500 ml
   • equilibrio dei cristalloidi
   • 2,5 ml/kg Mannitolo 20%,
   • 1 fiala di NaHCO-3 (50 ml),
   • 10.000 UI di eparina

3. Albumina:

   • Albumina umana 500 ml 5%
   • equilibrio dei cristalloidi
   • 2,5 ml/kg Mannitolo 20%,
   • 1 fiala di NaHCO-3 (50 ml),
   • 10.000 UI di eparina

Analisi statistica Vorremmo avere 7000 soggetti inclusi in questo progetto di ricerca. Le popolazioni in studio e gli esiti per i pazienti sottoposti a cardiochirurgia assistita da CPB sono estremamente vari. Sarà necessaria una dimensione della popolazione estremamente ampia per rispondere alla domanda di ricerca proposta poiché le differenze di priming in questione si traducono in differenze di risultato molto sottili.

Tutti i pazienti saranno sottoposti a cardiochirurgia assistita da CPB. I campioni di sangue verranno prelevati a intervalli di routine da ciascun soggetto. Il sangue verrà prelevato all'ingresso in sala operatoria, al termine dell'intervento chirurgico e 24 ore dopo l'intervento.

La quantità di sangue prelevato non sarà al di sopra e al di là dei consueti test e analisi relativi alla cura di tutti i pazienti affetti sottoposti a cardiochirurgia assistita da CPB.

UN)

Criterio di inclusione:

• maggiore di 50 anni di età
• sarà affetto da comorbilità associate a malattie cardiache (aumento del colesterolo, ipertensione, fumo, diabete, pregressi infarti del miocardio e diminuzione della frazione di eiezione)

Criteri di esclusione:

• emergenze
• insufficienza renale
• dipendente dalla dialisi

Il centro cardiaco coinvolto ad oggi è:

RUH Saskatoon L'obiettivo è il reclutamento di tutti i centri cardiaci nel Canada occidentale.

End-point primari: sono il sanguinamento postoperatorio e la trasfusione di unità autologhe di globuli rossi, plasma congelato e piastrine.

Endpoint secondari: creatinina, parametro della funzione renale post-operatoria

La raccolta dei dati sarà continua. L'analisi intermedia sarà completata una volta che la metà dei pazienti sarà stata reclutata con l'analisi statistica finale da condurre una volta completata l'acquisizione dei dati.

Potenziale significato/giustificazione Gli esiti della cardiochirurgia assistita da CPB sono migliorati enormemente da quando è stata eseguita la prima procedura di questo tipo nel 1953. I miglioramenti dei risultati derivano sempre da piccoli cambiamenti basati sull'evidenza. Questo progetto di ricerca ha lo scopo di determinare il primo più sicuro per una procedura, che si verifica circa 2.000.000 all'anno in tutto il mondo. Per quanto riguarda il costo delle soluzioni di studio in questione, c'è una differenza di $ 4,10 tra il costo di 500 ml di HES 130/0,4 prime e 500 mL di albumina al 5% con HES 130/0.4 essendo più costoso.