Periferní stimulační zařízení pro zlepšení rezervy koronárního průtoku u ischemické choroby srdeční (PERCCAD)

Angina pectoris nebo anginózní dušnost jsou častými příznaky souvisejícími s poruchou zásobení myokardu krví. Nerovnováha nabídky a poptávky, která vzniká při onemocnění koronárních tepen, lze řešit zlepšením zásobení myokardu krví pomocí mechanické revaskularizace s perkutánní koronární intervencí nebo bypassem nebo snížením energetické potřeby myokardu prostřednictvím farmakoterapie včetně použití negativně chronotropních látek, jako je beta blokátory. Pokud další revaskularizace není možná nebo standardní terapie nestačí ke kontrole symptomů, zkoušejí se jiné nové terapie ke zlepšení zásobení myokardu krví a snížení anginy pectoris. Bylo prokázáno, že zařízení EECP (Enhanced External Counterpulsation) zvyšují srdeční výkon a koronární průtok a mají příznivý účinek při snižování anginózních symptomů u pacientů s CAD.(1-4) Transkutánní (neinvazivní) elektrická nervová stimulace kosterního svalu pro zlepšení žilní návrat do srdce a poskytuje potenciální mechanismus pro zvýšení a zlepšení průtoku krve, včetně koronárního průtoku, je potenciální alternativní metodou k dosažení podobného účinku,(5,6), ale je méně těžkopádný a snáze integrovatelný do klinické praxe. Přístroj gekoTM je malý transkutánní nervový stimulátor (váha 18g, rozměry 149mm x 42mm x 11mm), který se neinvazivně aplikuje na kůži přes společný peroneální nerv na dolní končetině, u kterého byla prokázána bezpečná stimulace průtoku krve z gastrocnemia. a žilní systém soleus prostřednictvím aktivace žilního systému „pumpy“, který je vlastní lýtkovým svalům. Díky tomu je přístroj gekoTM schválen pro použití v Kanadě pro zlepšení průtoku krve a je již používán v klinické praxi ve Fakultní nemocnici. Zlepšením žilního návratu má toto zařízení potenciál mít terapeutický účinek při léčbě ICHS zvýšením koronárního průtoku krve. Účelem studie PERCCAD je prozkoumat účinek zařízení gekoTM na koronární průtok krve s cílem posoudit jeho potenciální roli jako terapeutické modality pro léčbu symptomatické ICHS. Vzhledem k tomu, že předchozí studie s EECP také prokázaly zlepšení endoteliální funkce, vědci plánují studovat účinek zařízení gekoTM na endoteliální funkci a průtok periferní krve u stejných pacientů pomocí neinvazivních technik(4, 7, 8) za předpokladu, že vztah mezi endoteliální dysfunkcí a kardiovaskulárním rizikem. (9-12)

Primárním cílem studie PERCCAD je posoudit vliv zařízení gekoTM na koronární průtok krve u pacientů se symptomatickou ICHS, kteří podstupují invazivní angiografické vyšetření a léčbu pomocí PCI. Toto hodnocení přístroje gekoTM má být provedeno v době již plánovaného invazivního hodnocení a řízení pacienta, aby bylo možné shromáždit invazivní data, aniž by byl pacient vystaven jiným rizikům, než která jsou již spojena s jeho plánovaným výkonem a obvyklou klinickou péčí. Sekundárním cílem studie je posoudit vliv svalové stimulace přístrojem gekoTM na endoteliální funkci a průtok periferní krve měřený neinvazivními technikami.

Studovat design:

Jednoramenná klinická studie, kde pacienti působí jako jejich vlastní kontrola (rezerva koronárního průtoku a endoteliální funkce měřené u pacientů již podstupujících angiografii a PCI) s měřeními zaznamenanými před a po aplikaci přístroje gekoTM.

Hodnocení koronárního průtoku: Procedura PCI bude provedena podle standardní praxe. V rámci rutinní praxe je do koronární tepny zaveden vodicí drát, který se používá jako „kolejnice“ pro dodávání balónků a stentů. Často používáme speciální dopplerovský vodicí drát se senzorem na špičce, který se používá pro měření průtoku krve. Takový vodicí drát použijeme pro aktuální studii (13-16). Signály rychlosti jsou získávány vodicím drátem a je určena průměrná špičková rychlost (APV). K vyvolání hyperémie a zvýšení koronárního průtoku bude podán intrakoronární adenosin [17-21]. Během PCI se rutinně používá intrakoronární adenosin. Rezerva koronárního průtoku (CFR) bude vypočtena jako poměr APV během hyperémie ve srovnání s APV na začátku. Po změření základní linie APV a CFR provedeme dvě minuty svalové stimulace pomocí zařízení gekoTM při nastavení nízké šířky pulzu a zaznamenáme APV. Poté proběhnou další dvě minuty svalové stimulace pomocí zařízení gekoTM při nastavení vyšší šířky pulzu s opakovanými zaznamenanými měřeními APV a CFR. Tento proces bude proveden alespoň ve dvou koronárních tepnách v době obvyklého invazivního vyšetření a léčby pacienta. Stimulace lýtkového svalu přístrojem gekoTM: Přístroj gekoTM se nasadí oboustranně za kolena pacienta v podkolenní jámě. Ve vhodnou dobu bude zařízení nastaveno tak, aby stimulovalo společný peroneální nerv transkutánně (nízké nastavení bude nastaveno na úroveň, při které má pacient pocit stimulace, ale kde není viditelný pohyb bérce; vysoké nastavení bude na nejvyšší tolerovatelné úrovni pacienta, ale ne níže než úroveň, která vyvolala mírný viditelný pohyb bérce).

Hodnocení endoteliální funkce: Studie endoteliální funkce bude provedena při samostatné návštěvě po PCI měřením odpovědi periferních vazodilatátorů pomocí pulzní amplitudové tonometrie z konce prstu (periferní arteriální tonometrie-PAT). Signály PAT budou získávány pomocí zařízení EndoPAT2000 (EndoPAT) (Itamar Medical Inc., Caesarea, Izrael). EndoPAT je zařízení schválené FDA pro neinvazivní hodnocení endoteliální dysfunkce, je široce používáno pro klinické a výzkumné účely a je ověřeno jako metoda hodnocení endoteliální funkce.(22-24) Speciálně navržené prstové sondy jsou umístěny na ukazováčku ruky každého pacienta. Sondy se skládají ze systému nafukovacích latexových vzduchových manžet spojených pneumatickými trubicemi s nafukovacím zařízením řízeným pomocí počítačového algoritmu. Nedochází k okluzi arteriálního průtoku krve. Pulzující změny objemu distálního prstu vyvolávají změny tlaku v manžetě prstu, které jsou snímány tlakovými snímači a přenášeny a zaznamenávány endoPAT. Endoteliální funkce se měří pomocí indexu reaktivní hyperémie-periferní arteriální tonometrie (RH-PAT index). Protokol reaktivní hyperémie sestává z 5minutového základního měření, po kterém se manžeta krevního tlaku umístěná na testovací paži nafoukne na 60 mmHg nad výchozí systolický krevní tlak nebo alespoň na 200 mmHg po dobu 5 minut. Po 5 minutách se manžeta vyfoukne a po dalších 5 minut se zaznamenává průběh PAT. Poměr signálu PAT po uvolnění manžety ve srovnání se základní linií se vypočítá pomocí počítačového algoritmu automaticky normalizujícího pro základní signál a indexuje se podle kontralaterálního ramene. Vypočtený poměr odráží RH-PAT index, což je odraz stupně endoteliální funkce. Tento proces je neinvazivní a nevyžaduje perkutánní cévní přístup. Endoteliální funkce bude také hodnocena na začátku a po 1 hodině ošetření gekoTM pomocí EndoPAT pro výpočet indexu RH-PAT, jak je popsáno. Kromě toho bude také zaznamenáván účinek na průměr cévy podkolenní tepny a rychlost dopplerovského toku pomocí povrchové ultrazvukové sondy na začátku a po 1 hodině léčby gekoTM.