Dispositivo di stimolazione periferica per migliorare la riserva di flusso coronarico nella malattia coronarica (PERCCAD)

L'angina pectoris o la dispnea anginosa equivalente sono sintomi frequenti correlati a un ridotto afflusso di sangue al miocardio. Lo squilibrio tra domanda e offerta che si verifica nel contesto della malattia coronarica può essere affrontato migliorando l'afflusso di sangue al miocardio attraverso la rivascolarizzazione meccanica con intervento coronarico percutaneo o intervento di bypass o riducendo la domanda di energia del miocardio attraverso la farmacoterapia compreso l'uso di agenti cronotropi negativi come beta bloccanti. Quando un'ulteriore rivascolarizzazione non è un'opzione, o le terapie standard sono insufficienti per controllare i sintomi, vengono tentate altre nuove terapie per migliorare l'afflusso di sangue al miocardio e ridurre l'angina. È stato dimostrato che i dispositivi di contropulsazione esterna potenziata (EECP) aumentano le prestazioni cardiache e il flusso coronarico e hanno un effetto benefico nel ridurre i sintomi anginosi nei pazienti con CAD.(1-4) Stimolazione nervosa elettrica transcutanea (non invasiva) del muscolo scheletrico per migliorare ritorno venoso al cuore e fornire un potenziale meccanismo per aumentare e migliorare il flusso sanguigno, compreso il flusso coronarico, è un potenziale metodo alternativo per ottenere un effetto simile,(5,6) ma è meno ingombrante e più facilmente integrabile nella pratica clinica. Il dispositivo gekoTM è un piccolo stimolatore del nervo transcutaneo (peso 18 g, dimensioni 149 mm x 42 mm x 11 mm) che viene applicato in modo non invasivo sulla pelle sopra il nervo peroneo comune nell'arto inferiore che ha dimostrato di stimolare in modo sicuro il flusso sanguigno dal gastrocnemio e del sistema venoso soleo attraverso l'attivazione del sistema di 'pompa' venosa, intrinseco ai muscoli del polpaccio. Di conseguenza, il dispositivo gekoTM è approvato per l'uso in Canada per migliorare il flusso sanguigno ed è già utilizzato nella pratica clinica presso l'ospedale universitario. Migliorando il ritorno venoso, questo dispositivo ha il potenziale per avere un effetto terapeutico nella gestione della CAD aumentando il flusso sanguigno coronarico. Lo scopo dello studio PERCCAD è quello di indagare l'effetto del dispositivo gekoTM sul flusso sanguigno coronarico al fine di valutare il suo potenziale ruolo come modalità terapeutica per il trattamento della CAD sintomatica. Inoltre, poiché anche studi precedenti con EECP hanno dimostrato un miglioramento della funzione endoteliale, i ricercatori hanno in programma di studiare l'effetto del dispositivo gekoTM sulla funzione endoteliale e sul flusso sanguigno periferico negli stessi pazienti tramite tecniche non invasive (4, 7, 8) dato il stabilito relazione tra disfunzione endoteliale e rischio cardiovascolare. (9-12)

L'obiettivo primario dello studio PERCCAD è valutare l'effetto del dispositivo gekoTM sul flusso sanguigno coronarico in pazienti con CAD sintomatica sottoposti a valutazione angiografica invasiva e gestione con PCI. Questa valutazione del dispositivo gekoTM deve essere eseguita al momento della valutazione e della gestione invasiva già pianificata del paziente, in modo che i dati invasivi possano essere raccolti senza esporre il paziente a rischi diversi da quelli già associati alla procedura pianificata e alle consuete cure cliniche. L'obiettivo secondario dello studio è valutare l'effetto della stimolazione muscolare con il dispositivo gekoTM sulla funzione endoteliale e sul flusso sanguigno periferico misurato mediante tecniche non invasive.

Disegno dello studio:

Studio clinico a braccio singolo in cui i pazienti fungono da propri controlli (riserva di flusso coronarico e funzione endoteliale misurata in pazienti già sottoposti ad angiografia e PCI) con misurazioni registrate pre e post applicazione del dispositivo gekoTM.

Valutazione del flusso coronarico: la procedura PCI verrà eseguita secondo la pratica standard. Come parte della pratica di routine, un filo guida viene inserito nell'arteria coronaria e utilizzato come "binario" per il rilascio di palloncini e stent. Spesso utilizziamo uno speciale filo guida Doppler con un sensore sulla punta che viene utilizzato per le misurazioni del flusso sanguigno. Useremo tale filo guida per lo studio attuale (13-16). I segnali di velocità vengono ottenuti dal filo guida e viene determinata la velocità di picco media (APV). Verrà somministrata adenosina intracoronarica per indurre iperemia e aumentare il flusso coronarico (17-21). L'adenosina intracoronarica viene utilizzata di routine durante il PCI. La riserva di flusso coronarico (CFR) sarà calcolata come rapporto tra APV durante l'iperemia rispetto a APV al basale. Dopo la misurazione dell'APV e del CFR di base, eseguiremo due minuti di stimolazione muscolare utilizzando il dispositivo gekoTM con un'impostazione di ampiezza dell'impulso bassa e registreremo l'APV. Successivamente, si verificheranno altri due minuti di stimolazione muscolare utilizzando il dispositivo gekoTM con un'impostazione di ampiezza dell'impulso più elevata con ripetute misurazioni APV e CFR registrate. Questo processo verrà eseguito in almeno due arterie coronarie al momento della consueta valutazione e gestione invasiva del paziente. Stimolazione dei muscoli del polpaccio con il dispositivo gekoTM: Il dispositivo gekoTM sarà posizionato bilateralmente dietro le ginocchia del paziente nella fossa poplitea. Al momento opportuno il dispositivo sarà impostato per stimolare il nervo peroneo comune per via transcutanea (l'impostazione bassa sarà impostata al livello in cui il paziente ha una sensazione di stimolazione ma dove non vi è alcun movimento visibile della parte inferiore della gamba; l'impostazione alta sarà al massimo livello tollerabile dal paziente, ma non inferiore al livello che ha provocato un leggero movimento visibile della parte inferiore della gamba).

Valutazione della funzione endoteliale: Lo studio della funzione endoteliale verrà eseguito in una visita separata dopo il PCI, mediante misurazione della risposta vasodilatatoria periferica utilizzando la tonometria dell'ampiezza del polso della punta delle dita (tonometria arteriosa periferica-PAT). I segnali PAT saranno ottenuti con il dispositivo EndoPAT2000 (EndoPAT) (Itamar Medical Inc., Cesarea, Israele). L'EndoPAT è un dispositivo approvato dalla FDA per la valutazione non invasiva della disfunzione endoteliale, è ampiamente utilizzato per scopi clinici e di ricerca e validato come metodo di valutazione della funzione endoteliale.(22-24) Sull'indice della mano di ogni paziente vengono posizionate sonde appositamente progettate. Le sonde sono costituite da un sistema di polsini gonfiabili in lattice collegati da tubi pneumatici a un dispositivo di gonfiaggio controllato tramite un algoritmo informatico. Non c'è occlusione del flusso sanguigno arterioso. Le variazioni di volume pulsatile del dito distale inducono alterazioni della pressione nel polsino del dito, che vengono rilevate dai trasduttori di pressione e trasmesse e registrate dall'EndoPAT. La funzione endoteliale viene misurata tramite un indice di tonometria arteriosa iperemia-periferica reattiva (indice RH-PAT). Un protocollo di iperemia reattiva consiste in una misurazione basale di 5 minuti, dopodiché un bracciale per la pressione arteriosa posizionato sul braccio del test viene gonfiato a 60 mmHg sopra la pressione arteriosa sistolica basale o almeno 200 mmHg per 5 minuti. Dopo 5 minuti, il bracciale viene sgonfiato e il tracciato PAT registrato per altri 5 minuti. Il rapporto del segnale PAT dopo il rilascio della cuffia, rispetto al basale, viene calcolato tramite un algoritmo informatico che si normalizza automaticamente per il segnale basale e indicizzato al braccio controlaterale. Il rapporto calcolato riflette l'indice RH-PAT, un riflesso del grado di funzione endoteliale. Questo processo non è invasivo e non richiede un accesso vascolare percutaneo. La funzione endoteliale sarà valutata anche al basale e dopo 1 ora di trattamento con gekoTM utilizzando EndoPAT per calcolare l'indice RH-PAT come descritto. Inoltre, l'effetto sul diametro del vaso dell'arteria poplitea e sulla velocità del flusso Doppler sarà registrato anche utilizzando una sonda ad ultrasuoni di superficie al basale e dopo 1 ora di trattamento con il gekoTM.