Dispositivo de estimulação periférica para melhorar a reserva de fluxo coronariano na doença arterial coronariana (PERCCAD)

A angina pectoris ou a dispneia equivalente à angina são sintomas frequentes relacionados com a irrigação miocárdica prejudicada. O desequilíbrio entre oferta e demanda que surge no contexto da doença arterial coronariana pode ser tratado melhorando o suprimento sanguíneo do miocárdio por meio de revascularização mecânica com intervenção coronária percutânea ou cirurgia de bypass ou reduzindo a demanda de energia miocárdica por meio de farmacoterapia, incluindo o uso de agentes cronotrópicos negativos, como beta bloqueadores. Quando a revascularização adicional não é uma opção, ou as terapias padrão são insuficientes para controlar os sintomas, outras novas terapias são tentadas para melhorar o suprimento sanguíneo do miocárdio e diminuir a angina. Foi demonstrado que os dispositivos de contrapulsação externa aprimorada (EECP) aumentam o desempenho cardíaco e o fluxo coronário e têm um efeito benéfico na redução dos sintomas de angina em pacientes com DAC.(1-4) Estimulação nervosa elétrica transcutânea (não invasiva) do músculo esquelético para melhorar retorno venoso ao coração e fornecer um mecanismo potencial para aumentar e melhorar o fluxo sanguíneo, incluindo o fluxo coronário, é um método alternativo potencial para obter um efeito semelhante,(5,6) mas é menos complicado e mais facilmente integrado à prática clínica. O dispositivo gekoTM é um pequeno estimulador de nervo transcutâneo (peso 18g, dimensões 149mm x 42mm x 11mm) que é aplicado de forma não invasiva na pele sobre o nervo fibular comum no membro inferior que demonstrou estimular com segurança o fluxo sanguíneo do gastrocnêmio e sistema venoso sóleo através da ativação do sistema venoso de 'bomba', intrínseco aos músculos da panturrilha. Como resultado, o dispositivo gekoTM foi aprovado para uso no Canadá para melhorar o fluxo sanguíneo e já está sendo usado na prática clínica no University Hospital. Ao melhorar o retorno venoso, este dispositivo tem o potencial de ter um efeito terapêutico no tratamento da DAC, aumentando o fluxo sanguíneo coronário. O objetivo do estudo PERCCAD é investigar o efeito do dispositivo gekoTM no fluxo sanguíneo coronário, a fim de avaliar seu papel potencial como modalidade terapêutica para o tratamento da DAC sintomática. Além disso, uma vez que estudos anteriores com EECP também demonstraram melhora na função endotelial, os pesquisadores planejam estudar o efeito do dispositivo gekoTM na função endotelial e no fluxo sanguíneo periférico nos mesmos pacientes por meio de técnicas não invasivas(4, 7, 8) dado o estabelecido relação entre disfunção endotelial e risco cardiovascular. (9-12)

O objetivo principal do estudo PERCCAD é avaliar o efeito do dispositivo gekoTM no fluxo sanguíneo coronariano em pacientes com DAC sintomática submetidos a avaliação angiográfica invasiva e tratamento com ICP. Esta avaliação do dispositivo gekoTM deve ser realizada no momento da avaliação e manejo invasivo já planejado do paciente, para que os dados invasivos possam ser coletados sem expor o paciente a outros riscos além daqueles já associados ao procedimento planejado e aos cuidados clínicos habituais. O objetivo secundário do estudo é avaliar o efeito da estimulação muscular com o dispositivo gekoTM na função endotelial e no fluxo sanguíneo periférico medido por meio de técnicas não invasivas.

Design de estudo:

Estudo clínico de braço único onde os pacientes atuam como seus próprios controles (reserva de fluxo coronariano e função endotelial medida em pacientes já submetidos a angiografia e ICP) com medições registradas antes e depois da aplicação do dispositivo gekoTM.

Avaliação do fluxo coronário: O procedimento de ICP será realizado de acordo com a prática padrão. Como parte da prática de rotina, um fio-guia é inserido na artéria coronária e usado como um "trilho" para a entrega de balões e stents. Frequentemente, usamos um fio-guia Doppler especial com um sensor na ponta que é usado para medições do fluxo sanguíneo. Usaremos esse fio-guia para o estudo atual (13-16). Os sinais de velocidade são obtidos pelo fio-guia e a velocidade média de pico (APV) é determinada. Será administrada adenosina intracoronária para induzir hiperemia e aumentar o fluxo coronário (17-21). A adenosina intracoronária é usada rotineiramente durante a ICP. A reserva de fluxo coronário (CFR) será calculada como a proporção de APV durante a hiperemia em comparação com APV na linha de base. Após a medição do APV e CFR da linha de base, realizaremos dois minutos de estimulação muscular usando o dispositivo gekoTM em uma configuração de largura de pulso baixa e registraremos o APV. Depois disso, mais dois minutos de estimulação muscular usando o dispositivo gekoTM em uma configuração de largura de pulso mais alta ocorrerão com medições repetidas de APV e CFR registradas. Este processo será realizado em pelo menos duas artérias coronárias no momento da avaliação e manejo invasivo usual do paciente. Estimulação muscular da panturrilha com o dispositivo gekoTM: O dispositivo gekoTM será colocado bilateralmente atrás dos joelhos do paciente na fossa poplítea. No momento apropriado, o dispositivo será ajustado para estimular o nervo peroneal comum por via transcutânea (a configuração baixa será definida no nível em que o paciente tem uma sensação de estimulação, mas onde não há movimento visível da parte inferior da perna; a configuração alta estará no nível tolerável mais alto do paciente, mas não abaixo do nível que provocou um leve movimento visível da parte inferior da perna).

Avaliação da função endotelial: O estudo da função endotelial será realizado em uma visita separada após a ICP, por medição da resposta vasodilatadora periférica usando tonometria de amplitude de pulso da ponta do dedo (tonometria arterial periférica-PAT). Os sinais PAT serão obtidos com o dispositivo EndoPAT2000 (EndoPAT) (Itamar Medical Inc., Caesarea, Israel). O EndoPAT é um dispositivo aprovado pela FDA para avaliação não invasiva da disfunção endotelial, amplamente utilizado para fins clínicos e de pesquisa e validado como método de avaliação da função endotelial.(22-24) Sondas de dedo especialmente projetadas são colocadas no dedo indicador da mão de cada paciente. As sondas são compostas por um sistema de algemas infláveis ​​de látex conectadas por tubos pneumáticos a um dispositivo de insuflação controlado por um algoritmo de computador. Não há obstrução do fluxo sanguíneo arterial. As alterações do volume pulsátil do dedo distal induzem alterações de pressão no manguito do dedo, que são detectadas por transdutores de pressão e transmitidas e registradas pelo EndoPAT. A função endotelial é medida por meio de um índice de tonometria arterial periférica de hiperemia reativa (índice RH-PAT). Um protocolo de hiperemia reativa consiste em uma medição basal de 5 minutos, após a qual um manguito de pressão arterial colocado no braço de teste é inflado até 60 mmHg acima da pressão arterial sistólica basal, ou pelo menos 200 mmHg por 5 minutos. Após 5 minutos, o manguito é esvaziado e o traçado PAT registrado por mais 5 minutos. A proporção do sinal PAT após a liberação do manguito, em comparação com a linha de base, é calculada por meio de um algoritmo de computador que normaliza automaticamente o sinal da linha de base e é indexado ao braço contralateral. A razão calculada reflete o índice RH-PAT, um reflexo do grau de função endotelial. Este processo não é invasivo e não requer acesso vascular percutâneo. A função endotelial também será avaliada na linha de base e após 1 hora de tratamento com o gekoTM usando o EndoPAT para calcular o índice RH-PAT conforme descrito. Além disso, o efeito no diâmetro do vaso da artéria poplítea e na velocidade do fluxo Doppler também será registrado usando uma sonda de ultrassom de superfície na linha de base e após 1 hora de tratamento com o gekoTM.