Perifer stimuleringsanordning til at forbedre koronar flowreserve ved koronararteriesygdom (PERCCAD)

Angina pectoris eller angina tilsvarende dyspnø er hyppige symptomer relateret til nedsat myokardieblodforsyning. Ubalancen mellem udbud og efterspørgsel, der opstår i forbindelse med koronararteriesygdom, kan løses ved at forbedre myokardieblodforsyningen gennem mekanisk revaskularisering med perkutan koronarintervention eller bypasskirurgi eller ved at reducere myokardieenergibehovet gennem farmakoterapi, herunder brugen af ​​negative kronotrope midler såsom beta blokere. Når yderligere revaskularisering ikke er en mulighed, eller standardbehandlinger er utilstrækkelige til at kontrollere symptomer, forsøges andre nye behandlinger for at forbedre myokardieblodforsyningen og mindske angina. Enhanced external counterpulsation (EECP) enheder er blevet påvist at øge hjerteydelse og koronar flow og have en gavnlig effekt til at reducere anginasymptomer hos patienter med CAD.(1-4) Transkutan (ikke-invasiv) elektrisk nervøs stimulering af skeletmuskulatur for at forbedre venøs tilbagevenden til hjertet og give en potentiel mekanisme til at øge og forbedre blodgennemstrømningen, herunder koronar flow, er en potentiel alternativ metode til at opnå en lignende effekt,(5,6), men er mindre besværlig og lettere integreret i klinisk praksis. GekoTM-enheden er en lille transkutan nervestimulator (vægt 18g, dimensioner 149mm x 42mm x 11mm), der påføres non-invasivt på huden over den almindelige peroneale nerve i underekstremiteterne, som har vist sig sikkert at stimulere blodgennemstrømningen fra gastrocnemius og soleus venesystem via aktivering af det venøse 'pumpe' system, der er iboende til lægmusklerne. Som følge heraf er gekoTM-enheden godkendt til brug i Canada for at forbedre blodgennemstrømningen og bliver allerede brugt i klinisk praksis på universitetshospitalet. Ved at forbedre venøs tilbagevenden har denne enhed potentialet til at have en terapeutisk effekt i behandlingen af ​​CAD ved at øge koronar blodgennemstrømning. Formålet med PERCCAD-studiet er at undersøge effekten af ​​gekoTM-apparatet på koronar blodgennemstrømning for at vurdere dets potentielle rolle som en terapeutisk modalitet til behandling af symptomatisk CAD. Da tidligere undersøgelser med EECP også viste forbedring i endotelfunktionen, planlægger efterforskerne at undersøge effekten af ​​gekoTM-anordningen på endotelfunktionen og perifer blodgennemstrømning hos de samme patienter via ikke-invasive teknikker(4, 7, 8) givet den etablerede sammenhæng mellem endotel dysfunktion og kardiovaskulær risiko. (9-12)

Det primære formål med PERCCAD-studiet er at vurdere effekten af ​​gekoTM-apparatet på koronar blodgennemstrømning hos patienter med symptomatisk CAD, som gennemgår invasiv angiografisk vurdering og behandling med PCI. Denne evaluering af gekoTM-apparatet skal udføres på tidspunktet for patientens allerede planlagte invasive vurdering og håndtering, således at invasive data kan indsamles uden at udsætte patienten for andre risici end dem, der allerede er forbundet med deres planlagte procedure og sædvanlige kliniske pleje. Det sekundære formål med undersøgelsen er at vurdere effekten af ​​muskelstimulering med gekoTM-apparatet på endotelfunktion og perifer blodgennemstrømning målt via ikke-invasive teknikker.

Studere design:

Enkeltarms klinisk undersøgelse, hvor patienter fungerer som deres egne kontroller (koronar flowreserve og endotelfunktion målt hos patienter, der allerede gennemgår angiografi og PCI) med målinger registreret før og efter påføring af gekoTM-apparatet.

Koronarflowvurdering: PCI-proceduren vil blive udført i overensstemmelse med standardpraksis. Som en del af rutinepraksis indsættes en guidewire i kranspulsåren og bruges som en "skinne" til levering af balloner og stents. Ofte bruger vi en speciel Doppler guidewire med en sensor i spidsen, der bruges til målinger af blodgennemstrømning. Vi vil bruge sådan en guidewire til den aktuelle undersøgelse (13-16). Hastighedssignaler opnås af guidewiren, og den gennemsnitlige peak velocity (APV) bestemmes. Intrakoronar adenosin vil blive givet for at inducere hyperæmi og øge koronar flow (17-21). Intrakoronar adenosin bruges rutinemæssigt under PCI. Koronar flowreserve (CFR) vil blive beregnet som forholdet mellem APV under hyperæmi sammenlignet med APV ved baseline. Efter måling af baseline APV og CFR vil vi udføre to minutters muskelstimulering ved hjælp af gekoTM-enheden ved en lav pulsbreddeindstilling og registrere APV. Herefter vil yderligere to minutters muskelstimulering ved hjælp af gekoTM-enheden ved en højere pulsbreddeindstilling forekomme med gentagne APV- og CFR-målinger registreret. Denne proces vil blive udført i mindst to kranspulsårer på tidspunktet for patientens sædvanlige invasive vurdering og behandling. Lægmuskelstimulering med gekoTM-apparatet: GekoTM-apparatet monteres bilateralt bag patientens knæ i popliteal fossa. På det passende tidspunkt vil enheden blive indstillet til at stimulere den fælles peroneale nerve transkutant (den lave indstilling indstilles på det niveau, hvor patienten har en fornemmelse af stimulation, men hvor der ikke er nogen synlig bevægelse af underbenet; den høje indstilling vil være på patientens højeste tolerable niveau, men ikke lavere end det niveau, der fremkaldte en let synlig bevægelse af underbenet).

Endotelfunktionsvurdering: Endotelfunktionsundersøgelse vil blive udført på et separat besøg efter PCI, ved måling af perifer vasodilatorrespons ved hjælp af fingerspidspulsamplitude tonometri (perifer arteriel tonometri-PAT). PAT-signaler opnås med EndoPAT2000 (EndoPAT)-enheden (Itamar Medical Inc., Caesarea, Israel). EndoPAT er en FDA-godkendt enhed til ikke-invasiv vurdering af endoteldysfunktion, den bruges i vid udstrækning til kliniske og forskningsmæssige formål og valideret som en metode til vurdering af endotelfunktion.(22-24) Specielt designede fingerprober er placeret på pegefingeren på hver patients hånd. Sonderne består af et system af oppustelige latex-luftmanchetter, der er forbundet med pneumatiske rør til en oppustningsanordning styret gennem en computeralgoritme. Der er ingen okklusion af arteriel blodgennemstrømning. Pulserende volumenændringer af det distale ciffer inducerer trykændringer i fingermanchetten, som registreres af tryktransducere og transmitteres til og registreres af EndoPAT. Endotelfunktionen måles via et reaktivt hyperæmi-perifer arterielt tonometriindeks (RH-PAT-indeks). En reaktiv hyperæmi-protokol består af en 5-minutters baseline-måling, hvorefter en blodtryksmanchet placeret på testarmen pustes op til 60 mmHg over baseline systolisk blodtryk, eller mindst 200 mmHg i 5 minutter. Efter 5 minutter tømmes manchetten, og PAT-sporingen registreres i yderligere 5 minutter. Forholdet mellem PAT-signalet efter manchetudløsning sammenlignet med baseline beregnes ved hjælp af en computeralgoritme, der automatisk normaliserer for basislinjesignalet og indekseres til den kontralaterale arm. Det beregnede forhold afspejler RH-PAT-indekset, en afspejling af graden af ​​endotelfunktion. Denne proces er ikke-invasiv og kræver ikke perkutan vaskulær adgang. Endotelfunktionen vil også blive vurderet ved baseline og efter 1 times behandling med gekoTM ved hjælp af EndoPAT til at beregne RH-PAT-indekset som beskrevet. Derudover vil effekten på popliteal arteriekardiameter og Doppler-flowhastighed også blive registreret ved hjælp af en overflade-ultralydssonde ved baseline og efter 1 times behandling med gekoTM.