Perifeer stimulatieapparaat om coronaire stroomreserve bij coronaire hartziekte te verbeteren (PERCCAD)

Angina pectoris of angina-equivalente dyspnoe zijn frequente symptomen die verband houden met een verminderde bloedtoevoer naar het myocard. De onevenwichtigheid tussen vraag en aanbod die ontstaat in de setting van coronaire hartziekte kan worden aangepakt door de myocardiale bloedtoevoer te verbeteren door mechanische revascularisatie met percutane coronaire interventie of bypass-chirurgie of door de energievraag van het myocard te verminderen door middel van farmacotherapie, waaronder het gebruik van negatieve chronotrope middelen zoals bèta. blokkers. Wanneer verdere revascularisatie geen optie is, of standaardtherapieën onvoldoende zijn om de symptomen onder controle te houden, worden andere nieuwe therapieën geprobeerd om de bloedtoevoer naar het myocard te verbeteren en angina pectoris te verminderen. Van verbeterde externe contrapulsatie (EECP)-apparaten is aangetoond dat ze de hartprestaties en coronaire stroom verbeteren en een gunstig effect hebben bij het verminderen van anginasymptomen bij patiënten met CAD.(1-4) Transcutane (niet-invasieve) elektrische zenuwstimulatie van skeletspier om te verbeteren veneuze terugkeer naar het hart en een potentieel mechanisme bieden om de bloedstroom, inclusief coronaire stroom, te vergroten en te verbeteren, is een mogelijke alternatieve methode om een ​​vergelijkbaar effect te bereiken,(5,6) maar is minder omslachtig en gemakkelijker te integreren in de klinische praktijk. Het gekoTM-apparaat is een kleine transcutane zenuwstimulator (gewicht 18 g, afmetingen 149 mm x 42 mm x 11 mm) die niet-invasief op de huid wordt aangebracht over de gemeenschappelijke peroneuszenuw in het onderste lidmaat en waarvan is aangetoond dat het de bloedstroom vanuit de gastrocnemius veilig stimuleert en soleus veneus systeem via activering van het veneuze 'pomp'-systeem, inherent aan de kuitspieren. Als gevolg hiervan is het gekoTM-apparaat goedgekeurd voor gebruik in Canada om de bloedstroom te verbeteren en wordt het al gebruikt in de klinische praktijk van het Universitair Ziekenhuis. Door de veneuze terugkeer te verbeteren, heeft dit apparaat het potentieel om een ​​therapeutisch effect te hebben bij de behandeling van CAD door de coronaire bloedstroom te verbeteren. Het doel van de PERCCAD-studie is om het effect van het gekoTM-apparaat op de coronaire bloedstroom te onderzoeken om de potentiële rol ervan als therapeutische modaliteit voor de behandeling van symptomatische CAD te beoordelen. Verder, aangezien eerdere studies met EECP ook een verbetering van de endotheliale functie aantoonden, zijn de onderzoekers van plan om het effect van het gekoTM-apparaat op de endotheliale functie en perifere bloedstroom bij dezelfde patiënten te bestuderen via niet-invasieve technieken(4, 7, 8) gezien de gevestigde relatie tussen endotheliale disfunctie en cardiovasculair risico. (9-12)

Het primaire doel van de PERCCAD-studie is het beoordelen van het effect van het gekoTM-apparaat op de coronaire bloedstroom bij patiënten met symptomatische CAD die een invasieve angiografische beoordeling en behandeling met PCI ondergaan. Deze evaluatie van het gekoTM-apparaat moet worden uitgevoerd op het moment van de reeds geplande invasieve beoordeling en behandeling van de patiënt, zodat invasieve gegevens kunnen worden verzameld zonder de patiënt bloot te stellen aan andere risico's dan die welke al zijn verbonden aan de geplande procedure en gebruikelijke klinische zorg. Het secundaire doel van de studie is het beoordelen van het effect van spierstimulatie met het gekoTM-apparaat op de endotheliale functie en perifere bloedstroom gemeten via niet-invasieve technieken.

Studieontwerp:

Eenarmige klinische studie waarbij patiënten fungeren als hun eigen controles (coronaire stroomreserve en endotheliale functie gemeten bij patiënten die al angiografie en PCI ondergaan) met metingen die vóór en na het aanbrengen van het gekoTM-apparaat worden geregistreerd.

Beoordeling van de coronaire stroom: de PCI-procedure wordt uitgevoerd volgens de standaardpraktijk. Als onderdeel van de routinepraktijk wordt een voerdraad in de kransslagader ingebracht en gebruikt als een "rail" voor het afleveren van ballonnen en stents. Vaak gebruiken we een speciale Doppler-voerdraad met een sensor aan de punt die wordt gebruikt voor metingen van de bloedstroom. We zullen zo'n voerdraad gebruiken voor de huidige studie (13-16). Snelheidssignalen worden verkregen door de voerdraad en de gemiddelde pieksnelheid (APV) wordt bepaald. Intracoronaire adenosine zal worden toegediend om hyperemie te induceren en de coronaire stroom te verhogen (17-21). Intracoronair adenosine wordt routinematig gebruikt tijdens PCI. Coronaire stroomreserve (CFR) wordt berekend als de verhouding van APV tijdens hyperemie vergeleken met APV bij aanvang. Na meting van baseline APV en CFR, voeren we twee minuten spierstimulatie uit met het gekoTM-apparaat bij een lage pulsbreedte-instelling en registreren we APV. Hierna vindt nog eens twee minuten spierstimulatie plaats met het gekoTM-apparaat bij een hogere pulsbreedte-instelling, waarbij herhaalde APV- en CFR-metingen worden geregistreerd. Dit proces zal worden uitgevoerd in ten minste twee kransslagaders op het moment van de gebruikelijke invasieve beoordeling en behandeling van de patiënt. Kuitspierstimulatie met het gekoTM-apparaat: Het gekoTM-apparaat wordt bilateraal achter de knieën van de patiënt in de knieholte geplaatst. Op het juiste moment wordt het apparaat ingesteld om de gemeenschappelijke peroneuszenuw transcutaan te stimuleren (de lage instelling wordt ingesteld op het niveau waarop de patiënt een gevoel van stimulatie heeft, maar waar er geen zichtbare beweging van het onderbeen is; de hoge instelling zal op het hoogst aanvaardbare niveau van de patiënt zijn, maar niet lager dan het niveau dat een lichte zichtbare beweging van het onderbeen opwekte).

Beoordeling van de endotheelfunctie: onderzoek naar de endotheelfunctie zal worden uitgevoerd tijdens een apart bezoek na de PCI, door meting van de perifere vaatverwijdende respons met behulp van vingertoppulsamplitude-tonometrie (perifere arteriële tonometrie-PAT). PAT-signalen worden verkregen met het EndoPAT2000 (EndoPAT)-apparaat (Itamar Medical Inc., Caesarea, Israël). De EndoPAT is een door de FDA goedgekeurd apparaat voor niet-invasieve beoordeling van endotheliale disfunctie, het wordt veel gebruikt voor klinische en onderzoeksdoeleinden en gevalideerd als een methode voor endotheliale functiebeoordeling.(22-24) Speciaal ontworpen vingersondes worden op de wijsvinger van de hand van elke patiënt geplaatst. De sondes bestaan ​​uit een systeem van opblaasbare latex luchtmanchetten die door pneumatische buizen zijn verbonden met een opblaasapparaat dat wordt bestuurd door een computeralgoritme. Er is geen afsluiting van de arteriële bloedstroom. Pulserende volumeveranderingen van de distale vinger leiden tot drukveranderingen in de vingermanchet, die worden waargenomen door druktransducers en doorgegeven aan en geregistreerd door de EndoPAT. De endotheliale functie wordt gemeten via een reactieve hyperemie-perifere arteriële tonometrie-index (RH-PAT-index). Een reactief hyperemieprotocol bestaat uit een basislijnmeting van 5 minuten, waarna een bloeddrukmanchet op de testarm wordt opgeblazen tot 60 mmHg boven de basislijn systolische bloeddruk, of ten minste 200 mmHg gedurende 5 minuten. Na 5 minuten wordt de manchet leeggelaten en wordt de PAT-tracering nog eens 5 minuten geregistreerd. De verhouding van het PAT-signaal na het loslaten van de manchet, vergeleken met de basislijn, wordt berekend via een computeralgoritme dat automatisch normaliseert voor het basislijnsignaal, en geïndexeerd naar de contralaterale arm. De berekende verhouding weerspiegelt de RH-PAT-index, een weerspiegeling van de mate van endotheliale functie. Dit proces is niet-invasief en vereist geen percutane vasculaire toegang. De endotheliale functie zal ook worden beoordeeld bij aanvang en na een behandeling van 1 uur met de gekoTM met behulp van de EndoPAT om de RH-PAT-index te berekenen zoals beschreven. Bovendien zal het effect op de vaatdiameter van de arteria poplitea en de Doppler-stroomsnelheid ook worden geregistreerd met behulp van een ultrasone oppervlaktesonde bij baseline en na 1 uur behandeling met de gekoTM.